血栓旋切器联合药物涂层球囊治疗股腘动脉继发血栓的体会

姜国忠 李雪岩 赵健飞 鹿 凯 刘巍立

黑龙江省大庆油田总医院血管外科，黑龙江 大庆 163001

目前对于下肢动脉病变的治疗，血管腔内技术已经广泛开展，该方法降低了患者的截肢率，显著提高了患者的生活质量。但由于股、腘动脉的解剖位置特殊，腔内治疗后容易出现再狭窄、闭塞等问题，使后期处理增加了困难。近些年随着新技术的不断涌现，国内外学者对此问题提出了很多方案，如药物涂层球囊、药物洗脱支架、腔内斑块旋切、腔内激光、腔内超声治疗等治疗技术[1]。

血栓旋切器（straub rotarex syste, SRS）技术已经在血管腔内的治疗中得到临床应用[2]，药物涂层球囊（drugcoated ballon, DCB）处理股腘动脉狭窄性疾病的优势已得到广泛证实[3]。本院将SRS联合DCB应用于股腘动脉继发血栓治疗中，并与导管溶栓联合球囊扩张或支架植入治疗进行疗效对比，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

收集本院2016年7月至2017年1月采用SRS联合DCB治疗股腘动脉继发血栓的16例患者（A组）和2015年7月至2016年1月采用导管溶栓联合球囊扩张或支架植入治疗股腘动脉继发血栓的16例患者（B组）的临床资料。2组均已排除了因其他重大疾病或手术而干扰治疗及疗效观察的随访患者。2组在性别、年龄、既往跛行病史、跛行距离、发病部位方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。入院后完善下肢CTA血管造影、踝肱指数测定。

1.2 方法

1.2.1 A组造影后直接用SBS进行血栓旋切，血栓旋切后，用普通球囊预扩张，后应用药物涂层球囊扩张。术后应用降脂（立普妥20 mg/d）、抗凝（拜阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d）药物进行治疗。

1.2.2 B组造影后选择溶栓导管插入血栓中进行溶栓，经溶栓导管肝素抗凝，尿激酶溶栓，检测凝血，调整肝素用量，使APTT保持在正常最大值的2～3倍。溶栓3 d后再次造影，根据溶栓效果选择普通球囊扩张或支架植入。术后应用降脂（立普妥20 mg/d），抗凝（拜阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d）药物进行治疗。

1.2.3 术后随访一年，比较2组再闭塞率、治疗后出现再次闭塞的时间。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17. 0统计软件包进行数据处理、统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

术后随访一年，A组再发病变患者数少于B组，再次发生病变天数大于B组。A组16例患者在术后一年中3例发生再闭塞，术后发生再闭塞的时间为（165±38）d；B组16例患者再术后一年内9例发生再闭塞，术后再闭塞时间为（147±65）d，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

表1 A、B组患者的临床基本资料

近年来下肢动脉腔内治疗再狭窄问题引起血管医务工作者的高度重视，目前各种新器械、新技术不断问世，使血管腔内治疗更加有效。

下肢动脉粥样硬化闭塞症治疗方法很多，但均有其各自的局限，特别是对于股腘动脉这种解剖位置特殊的情况。其原因主要是由于多数患者病变部位继发血栓不能有效清除。既往针对股腘动脉闭塞基础上继发血栓以导管溶栓治疗为主，溶栓药物以尿激酶、阿替普酶等为主。虽然溶栓效果得到认可，但其存在治疗时间长、患者活动受限、出血风险大、感染发生几率高等并发症。同时，存在抗凝禁忌、抗凝抵抗患者不能应用。SRS的应用在动脉血栓的治疗中得到了肯定。相比导管溶栓，它具有安全、取栓彻底、治疗时间短、碎屑有效清除等优点，能减少出血、感染等并发症[4]。另外股腘动脉闭塞常为继发血栓的长段病变，术前CT等检查难以分辨血栓形成时间的长短，因此导管溶栓的有效性受到限制（时间长的血栓，导管溶栓不理想），SRS治疗不需要明确术前继发的血栓的形成时间，能尽快手术，缩短术前时间，减少术前检查，手术中一次性处理，提高疗效，减轻患者痛苦。本研究中A组患者血栓均得到有效切除；B组患者中有7例出现不同程度的血栓残留，这充分体现了SRS切除血栓的有效性，无论新鲜血栓，还是陈旧性血栓SRS均能有效切除。

SRS对新鲜血栓、陈旧血栓及质软斑块切除均有效，但对机化较硬血栓或质硬斑块清除能力差，并且切除后内膜光滑度受损。血栓清除后对病变血管段仍需要处理。股腘动脉解剖具有特殊性，支架植入后，由于肌肉及关节的活动容易出现支架变形、断裂、再狭窄。鉴于上述情况，DCB的出现备受关注，DCB作用原理是将球囊与血管内膜接触，药物直接侵入病变血管壁并滞留，通过药物的作用抑制内皮细胞及平滑肌细胞增殖，从而抑制斑块增长、内膜的增生，减少再狭窄病变[5]。针对其工作原理，手术操作时应注意普通球囊的预扩张及适当延长扩张时间，进而最大发挥药物作用，另外注意选择直径适中的DCB。与支架相比，DCB避免了置入物永久留置在血管腔内及后续炎性反应等危害。本研究中A组患者因有效血管内减容，减少了球囊对血管壁压伤，扩张满意，无夹层出现，远期效果明显优于B组。

通过实验表明，通过SRS的有效减容治疗结合药物涂层球囊应用，提高了治疗股腘动脉继发血栓的有效性。另外，合理应用抗血小板及降脂药物，控制动脉硬化等危险因素仍是血管腔内治疗的基础，应充分重视。