永存坐骨动脉瘤伴远端肢体栓塞腔内治疗后再狭窄1例分析

路孝美 孙静岚 周红艳

西安交通大学第一附属医院周围血管科，西安 710061

永存坐骨动脉（persistent sciatic artery, PSA）是一种罕见的血管发育异常，发生率为0.03%～0.06%，在早期胚胎发育时期，当股浅动脉正常发育时，坐骨动脉通常会消失。van Hooft IM等[1]回顾了1964至2007所有文献中的病例，PSA可分为两型，即不完全型和完全型。不完全型PSA坐骨动脉发育不良，股浅动脉为下肢的主要供血血管。完全型PSA坐骨动脉延续为腘动脉为下肢的主要供血血管，股浅动脉细小为下肢的次要供血血管，甚至完全消失。完全型PSA常并发动脉瘤、血栓形成、远端动脉栓塞及动脉硬化等表现。发生永存坐骨动脉瘤的比例是48%。本例患者为完全型，保留坐骨动脉对下肢的血供，并行覆膜支架腔内隔绝术。现将诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者，女性，64岁，发现永存坐骨动脉瘤支架再狭窄1 d。左下肢动脉血管超声示：左臀部皮下组织内可见支架回声，支架内未见明显血流信号。左下肢明显肿胀，肤色正常，皮温可，左腘动脉、足背动脉、胫前胫后动脉未触及。左足大拇指干性坏疽。入院诊断：⑴永存坐骨动脉瘤覆膜支架再狭窄；⑵左足趾感染；⑶房颤。下肢动脉造影提示：左侧残存坐骨动脉及支架内血栓形成，给予左下肢动脉血栓抽吸＋经导管溶栓＋置管术。4 d后给予左下肢动脉球囊扩张＋置管拔除术，对症治疗后满意出院。该患者一个月前以“左下肢发凉、疼痛6 d”主诉入院。入院诊断：⑴左下肢重症肢体缺血；⑵左下肢永存坐骨动脉瘤；⑶房颤。下肢动脉CTA提示“左股动脉瘤，左胫前、胫后动脉远端闭塞”，见图1。左足及足趾明显紫绀，可见足背及足底花斑，左足皮温较右侧低，皮温平面位于脚踝部以下，肤色青紫，浅感觉麻木、触痛，左侧足背动脉、胫后动脉搏动未及。左臀部后外下方可扪及约鸡蛋大小搏动性包块，搏动与心搏一致，未闻及血管音。ABI：右1.02，左0。入院行下肢动脉造影＋动脉瘤隔绝术＋置管溶栓术。术中动脉瘤近端直径约8 mm远端直径7.5 mm植入Viabahn10～150 mm支架1枚，见图2，图3，将MPA导管置入腘动脉，持续给予溶栓治疗，4 d后左下肢动脉造影可见原左胫前动脉远端血栓基本消融，术毕拔除置管，加压包扎。患者由于缺血时间过长，左足大拇指缺血坏死发黑，一般情况可，术后第3天平稳出院。本例为股浅动脉发育不全，坐骨动脉取代股浅动脉为下肢的主要供血血管，见图4。

图1 患者CT血管造影三维成像动脉瘤位置图

图2 患者术前血管造影动脉瘤内血流情况

图3 术后支架造影图

图4 股浅动脉与永存坐骨动脉CT对比图

2 护理要点

2.1 疼痛

患者左下肢持续缺血导致疼痛，是入院最直接的问题，运用单维度评估表数字疼痛分级法（NRS）进行疼痛评分：10分。下肢缺血性疼痛是由于下肢动脉供血不足及代谢产物刺激末梢神经和局部肌肉而引起的不愉快的情感体验，下肢缺血性疼痛严重影响患生活质量[2]。

2.1.1 一般治疗

指导患者戒烟，烟中含有的尼古丁可引起血管痉挛、动脉收缩、血管内皮损伤、血小板聚集、血液粘稠度增加、血压升高，吸烟可加速动脉粥样硬化的进程，增加缺血和血栓发生的风险，吸烟者比不吸烟者早8～10年患PAD[3]。

2.1.2 多模式阵痛治疗

多模式阵痛是指综合应用不同疼痛治疗方法、不同镇痛药物以及不同给药途径，从而提高镇痛效果，并在一定程度上减少镇痛药物尤其阿片类用量、减少相关不良反应[4]。治疗原发病的基础上，给予口服氨酚羟考酮每6小时服用一次，疼痛缓解不明显，0.9% Nacl溶液＋氟比洛芬酯注射液50 mg静脉滴注，此外给予芬太尼透皮贴剂4.2 mg剂量外用，患者疼痛明显好转，给予持续动态评估患者疼痛变化，观察记录药物的作用及不良反应，患者未出现药物依赖。

2.1.3 患肢观察

严密观察患肢肿胀程度、皮肤的温度、感觉、颜色、动脉搏动情况，通过对比双侧肢体评估患肢缺血程度，忌冷、热敷，以免加重肢体缺血或由于下肢感觉迟钝导致损伤。定时测量肿胀腿围，避免患肢的劳累、碰伤，注意防寒保暖，穿松口棉袜或者加盖棉被，保持患肢清洁干燥，给予定期消毒处理，保护周围组织免受创伤，干性敷料覆盖包扎结痂和坏疽脚趾周围，避免皮肤损害。

2.1.4 心理辅导

患者入院后被告知可能存在肢体缺血坏死，截肢可能，坏死物质吸收可能影响肝肾等重要脏器功能，给予人文关怀，介绍疾病及治疗方案的制定，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。

2.2 动脉置管溶栓的护理

置管后持续给予尿激酶50万 U＋0.9% Nacl溶液500 ml以4万 U/h溶栓治疗，患肢皮温明显升高，一般情况良好，4 d后给予左下肢动脉造影术。动脉置管溶栓导管和动脉鞘管均直接插在动脉内，置管时间较长，需要采取严密观察，保证患者安全和治疗效果。

2.2.1 术后体位及观察要点

患者术后取平卧位，患肢自然伸直，直至拔管术后24 h，期间可左右轴线翻身，避免压疮发生，将患肢平放并注意保暖。防止导管打折与阻塞。密切关注患肢肢端的血液循环，有无肿胀，定时检查足趾的颜色、运动情况、温度以及足部动脉的搏动情况，如有异常要及时给予处理。术后持续尿激酶溶栓治疗，密切关注患者的凝血功能，观察患者有无皮肤、皮下黏膜出血、牙龈出血及尿液颜色变化等现象。注意置管伤口局部是否渗血或血肿形成。关注体温，患者置管时间长伴有足部溃疡，严密监测体温及血象变化，该患者未见体温升高及血象变化。

2.2.2 预防导管脱落

置管期间患者的翻身及活动可能造成置管牵拉脱出，造成严重后果。预防措施：⑴正确连接管路预防管路滑脱；⑵妥善固定置管；⑶床头悬挂醒目标识，提示患者及家属；⑷密切观察，加强巡回，班班交接；⑸加强预防导管脱落知识宣教，告知患者床上活动时避免管道牵拉。

2.3 并发症的观察

2.3.1 过度灌注综合征

通过溶栓治疗，闭塞远端血供改善，可能出现肢体肿胀、发热、疼痛等再灌注现象，缺血再灌注严重者可能形成骨筋膜室综合征。及时向患者做好解释工作．持续观察患肢的局部变化，出现张力过高、缺血加重、少尿、胸闷等情况时及时给予处理。本例患者置管期间未出现骨筋膜室综合征。

2.3.2 蓝趾综合征

Karmody AM等[5]首次将足趾末梢动脉微小栓塞所致的症候群命名为蓝趾综合征，该病是指足趾的微小血管闭塞引起足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴剧痛等症状的综合征。置管溶栓过程中，栓子内注入大量溶栓药物可能形成小血栓碎片，容易引起远端细小血管栓塞。加强对患肢溶栓后的观察，尤其是肢体颜色、温度、感觉、肿胀等情况，并将患者术前、术后情况进行对比。

2.3.3 出血

由于置管部位为动脉且使用溶栓药，易发生出血．可表现为穿刺点血肿、鞘管阀门出血、管道连接脱落出血、皮肤黏膜以及内脏出血。严密观察穿刺点及置管处有无出血症状，皮肤粘膜有无出血点，大小便颜色是否正常以及意识的观察。重视患者主诉监测血压和脉搏，腹膜后隐匿出血是置管溶栓术后最危险的并发症[6]，关注患者有无明显腹部不适。

2.4 健康教育

基于健康教育的有效性及连续性，给予患者疾病知识宣教及注意事项指导，积极引导患者，加强患者依从性，提高治疗效果，促进疾病预后。

2.4.1 预防创伤及足部护理

患者左足大拇指由于长时间缺血发黑坏疽，没有血液的伤口禁忌清创，干性坏疽时最好保持干燥，避免条件致病菌感染创面[7]，告知患者勿挠抓坏疽皮痂，待坏疽结痂后自行脱落。

2.4.2 规律服药

入院予以抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块改善侧支循环、扩管等治疗，出院后指导患者继续按时服药，继续服用抗凝、抗血小板、活血、降脂、消肿等药物，告知患者按时服药的必要性，如有不适，随时就诊，应按时用药，定期复查；同时加强患者服药跟踪随访，提高药物的依从性尤为重要，避免因停药导致支架内血栓形成。

2.4.3 饮食及活动

合理膳食，适当运动，多饮水，进食粗纤维易消化食物，保持大便通畅，预防便秘发生，必要时可适当使用通便药物，避免因便秘所致腹内压增高，影响下肢血液回流；适量活动，如散步、慢跑，告知患者勿久坐，避免影响下肢血液循环；日常生活中，避免左侧臀部负重，排除因外力压迫而使支架受压。

2.4.4 随访

通过随访关注患者预后，保证健康教育的连续性，患者出院后至今一般情况可，未见并发症发生。再狭窄是支架植入术后常见并发症，狭窄原因包括病变血管管径、遗传因素、残余狭窄率、术后服药、动脉炎、血栓形成、动脉硬化等[8]。在可控的因素中提高患者按时服药的依从性，督导患者疾病自查，如出现下肢疼痛、麻木、发凉等情况，应立即入院检查，加强跟踪随访，提高支架远期通畅率。

3 讨论

SPA发生率低，而发生动脉瘤合并下肢重症肢体缺血比例较高。罕见病例临床数据少，通过全面、整体、个体化治疗过程回顾性分析，不断积累经验，以提高患者生活质量为目的，为患者提供安全有效的治疗护理。患者入院后积极治疗原发病，关注患者首优问题。此外，左下肢缺血疼痛剧烈，给予患者强效镇痛措施。再狭窄腔内治疗后，观察置管溶栓的疗效及下肢皮温颜色足背动脉情况的变化，预防并发症发生。强调出院后健康教育的连续性，加强跟踪随访。同时发生坐骨动脉瘤，主要问题在于远端肢体缺血合并血栓形成，为保证下肢血供，选择覆膜支架腔内治疗及置管溶栓，坐骨动脉瘤位于臀大肌后方，植入支架位置特殊，给予仰卧位及左侧卧位造影，不同体位支架内血流量不同，对比可见左侧卧位时可见支架受压。

动脉瘤发生与发育不全的血管壁弹性有关之外，臀部的骶棘韧带、梨状肌、髋关节的反复压迫也有潜在联系[9]。Paraskevas G[10]等认为动脉瘤的形成在臀部梨状肌与股骨大转子后部，该位置动脉瘤呈轻微的S形曲线。基于永存坐骨动脉瘤位置的特殊性，避免支架受压所致的支架狭窄或变形，告知患者出院后避免左侧臀部受压负重，尽量避免左侧卧位以及屈髋臀部肌肉过伸等可能使支架压迫的体位而影响支架内血流，甚至引起支架再狭窄。此外有报道[11]称在移植术后6个月出现支架断裂。Sato H等[12]提出更长时间的随访期和患者良好的依从性以确保支架的通畅性及耐用年限。通过本例患者一年随访期观察，支架内血流良好，治疗效果满意。永存坐骨动脉瘤患者，选择合适的支架，精准植入外，提高服药依从性，给予全面、延续性健康教育及跟踪随访过程中告知避免患侧臀部受压，对于提高支架远期通畅性有积极作用。具体相关性及结论仍需大量临床资料及循证依据。永存坐骨动脉瘤发生率低，证据不足，期待更多临床资料。本例治疗效果良好，希望能为类似病例提供参考依据。