右颈内静脉血液透析导管错误置入胸腔2例病例报告

魏启明 郑 翔 张 红

暨南大学附属第一医院介入血管科，广州 510000

中心静脉留置导管(central venous catheter, CVC)是末期肾功能衰竭患者管理的常用方法[1]。右侧颈内静脉是中心静脉置管的首选部位[2]，因右侧颈内静脉置管导致的血气胸发生率低，文献报道并不多见[3-4]。现报告2例因右侧颈内静脉长期透析管置管术造成的血气胸病例。

1 临床资料

病例1，女性，71岁，慢性肾脏病5期，右侧颈内静脉长期透析，导管功能不良1周。入院1周前于当地医院更换右侧颈内静脉带涤纶套带隧道的血液透管后透析血流量明显下降。查体：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），胸廓无畸形，呼吸运动对称，右肺语音震颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺未闻及呼吸音。于介入放射科手术室行“经导管造影术＋长期血液透管调管术”，经透析管造影示导管尖端明显造影剂外溢，右肺压缩。立即中止手术，急查胸部CT明确导管穿透上腔静脉并沿心包边缘下行，尖端位右侧胸腔，右侧大量胸腔积液。行右侧胸腔引流术，引出暗红色液体，6 d后病情稳定，拔除右侧颈内静脉血液透析管。拔管10 d后复查胸片示右侧胸腔少量积液，右肺膨胀不全。见图1。

图1 病例1患者影像学资料

病例2，女性，79岁，慢性肾脏病5期，维持血液透析7月余。患者7月前行右侧颈内静脉长期透析管置管，近1周透析血流量明显下降。查体：嗜睡状，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），双肺叩诊音稍清，双肺呼吸音尚清，双肺低可闻及少量湿罗音。因导管功能不良而拔除血液透析导管交换带涤纶套带隧道的血液透管，术后抽吸导管未见回血。急查胸部CT示右侧气胸，双侧胸腔及心包少量积液，插管经右侧锁骨下动脉前方入胸腔，尖端与T5椎体水平后胸壁下。予以拔除颈部血液透析管，穿刺点加压包扎，改右股静脉血液透析管置管。1月后复查胸片示右侧少量气胸吸收。见图2。

图2 病例2患者影像学资料

2 讨论

充足的术前准备可以有效减少CVC并发症的发生[5]。术前了解患者既往病史，仔细评估患者心、肺、凝血等功能，选择合适长度的导管以及对穿刺置管操作和循环系统的解剖结构的掌握都非常重要。颈内静脉的解剖变异也可能会导致严重并发症[6]。拥有丰富的经验可以明显减少并发症的发生[7]。

影像学对于减少并发症具有重要的意义。CVC导管的置入通常都是依据正常解剖定位，超声引导下的CVC放置与仅依靠解剖定位插入技术相比，明显降低了并发症的风险[8]，具有及时性和准确性的特点。置管后的胸部X线平片对于评价置管位置起到基础性的作用。计算机断层扫描（computed tomography, CT）对于透析导管异位的诊断具有更佳的直观性和精确性。容积再现技术及多平面重建等计算机后处理技术，可以清楚显示导管的走行以及导管与血管的解剖位置关系、判断有无周围组织的损伤。数字剪影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是重要检查及治疗手段，可在DSA引导下行导管置换手术。经导管造影可以明确导管内血栓、静脉狭窄，直观显示导管的错位、扭结和折断。静脉造影术可发现大部分异常的中央静脉而减少并发症的发生[9]。影像学对于CVC的价值主要体现在：超声具有协助操作、评价手术的作用，是CVC操作首选检查手段；X线平片是CVC操作后常规检查；当怀疑导管尖端异位时，首选CT检查更加精确；DSA具有集诊断与治疗于一体的特点，对于提高CVC的成功率、减少并发症以及并发症的处理至关重要。