腔内支架治疗髂静脉闭塞5例

张 磊 宋志英 高文婷 李光海

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心脏血管外科，内蒙古 包头 014010

随着血管内超声和CT影像技术的进步，深静脉导管接触性溶栓术的推广，髂静脉的压迫和闭塞被更多的发现，确诊髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome, IVCS）的病例逐年增多。本文回顾报道本院5例接受腔内支架治疗髂静脉闭塞患者的临床资料，复习文献提高认识，报告如下。

1 临床资料

回顾2016年1月至2017年12月本院收治的5例髂静脉闭塞患者的临床资料，其中男性1例，女性4例，年龄54～74岁，平均年龄为66.8岁。左髂静脉闭塞4例，右髂静脉闭塞1例；5例均合并急性下肢深静脉血栓形成（混合型）；主要症状均为患肢突发肿胀，伴有轻度疼痛。2例患肢按照肢体慢性静脉疾病通用的临床-病因-解剖-病理生理（clinical etiological anatomical pathophysical, CEAP）分级发为C2级(单纯浅静脉曲张)；合并高血压3例，糖尿病2例；1例行膝关节置换术后，1例子宫全切术后。入院膝关节下15 cm平均周径相差5.7 cm，膝关节上15 cm平均周径相差10.4 cm。入院时经彩超证实为患肢急性深静脉血栓形成（混合型），入院平均 D-二聚体3.1 µg/ml。

患者入院后均给予低分子肝素钠6000 U，皮下注射，12 h/次；尿激酶20～30万U，2次/d静点，患肢溶栓。治疗10～14 d后患肢肿胀无明显好转，肿胀症状反复甚至加重，复查彩超提示髂静脉血栓形成，髂静脉闭塞。充分沟通后，患者同意支架治疗。患者取俯卧位，常规消毒腘静脉区，彩超定位下穿刺腘静脉，成功后置入6 F血管鞘。协助患者取仰卧位常规消毒铺巾，腘静脉造影见髂静脉完全闭塞，侧支循环开放。穿刺健侧股静脉，植入下腔静脉滤器，导管配合导丝，导丝穿过闭塞段静脉进入下腔静脉。2例患者股静脉内有血栓，先给予置管溶栓，3例患者股静脉无血栓。经溶栓导管泵入尿激酶2.5～4万 U/H，每天总量60～96万U。鞘管泵入肝素钠300 U/h，防止鞘管内血栓形成。每12小时测活化的全血凝固时间（activated clotting time of wholeblood, ACT），控制ACT在180～230 s。溶栓3 d后造影见股静脉血栓已溶解，但髂静脉仍闭塞，分别用5 mm、8 mm和12 mm直径球囊逐段扩张髂静脉闭塞段，扩张注意球囊扩张速度，询问患者是否疼痛，扩张后闭塞段狭窄仍大于90%，闭塞段血流无明显改善，更换8～10 F血管鞘，使用吸栓导管，多次左髂静脉段吸栓，吸出陈旧性血栓，再次造影见左髂静脉可有少量血流通过。使用14 mm直径球囊扩张髂静脉闭塞段，扩张后闭塞段狭窄仍大于85%～95%，分别置入12～14 mm直径裸支架。支架置入后再次使用14 mm直径球囊扩张，使髂静脉支架完全贴合血管壁，扩张后造影见髂静脉血流良好。1周后再行下腔静脉滤器取出。其中1例患者状态良好，支架置入后同期健侧滤器取出。典型病例治疗过程影像图见图1，图2，图3，图4，图5。

图1 术前造影广泛侧支循环

图2 髂静脉闭塞，鸟嘴样改变

图3 吸栓导管吸栓后造影：局部狭窄仍大于90%

图4 球囊扩张，切迹明显

图5 支架置入后，造影血流通畅

术后继续给予低分子肝素钠6000 U皮下注射，12 h/次，尿激酶20～30万U，2次/d静点，患肢溶栓5～7 d，出院后长期穿医用弹力袜。1例口服华法林钠1年，后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，长期口服；余4例患者口服利伐沙班20 mg，1次/d，半年后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，长期口服。

本组患者无死亡，无症状性肺动脉栓塞发生，无腘静脉血肿形成。5例均置入一枚裸支架，支架长度80～140 mm，支架远端越过狭窄段10～20 mm，不越过腹股沟韧带。支架头端突入下腔静脉约6～12 mm。置入支架后静脉管腔通畅，形态良好，侧支循环消失。术后3～5 d患者患肢肿胀全部完全缓解，肢围差达到正常范围。随访时间为6～36个月，无患肢肿胀和血栓复发，彩超检查提示髂静脉支架通畅＞85%。

2 讨论

1965年，Cockett FB等[1]系统描述了髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)的病因及临床症状，髂总静脉（多为左侧，偶见于右侧）受到前方右髂动脉及后方腰骶椎的挤压，久而久之形成静脉内粘连结构，进而导致下肢和盆腔静脉回流障碍，并产生一系列临床症状。在欧洲该疾病亦称为Cockett综合征。随着血管内超声和CT影像技术的进步，深静脉导管接触性溶栓术的推广，髂静脉的压迫和闭塞被更多的发现，Kibbe MR等[2]对普通人群的造影显示，66%的人存在程度＞25%的髂静脉受压。但髂静脉管壁薄，其截面并非规整的圆形或椭圆形，易受腹压、体位及呼吸运动的影响，目前IVCS诊断标准治疗均未形成共识。狭窄的髂静脉在在外伤、手术、长期卧床等诱因基础上极易继发血栓形成，形成急性下肢深静脉血栓。本组5例患者均以急性下肢深静脉血栓、下肢肿胀为主入院治疗，在抗凝溶栓治疗效果欠佳时考虑髂静脉受压综合征或髂静脉闭塞，最终经造影证实。髂静脉壁薄、易塌陷，管腔压力低，球囊扩张后管腔形态的保持效果差，当单纯球囊扩张治疗效果欠佳时，建议置入支架，适应证包括：⑴对于单纯性髂静脉狭窄，狭窄＞80%，有较明显的下肢静脉高压症状，例如下肢肿胀、皮肤色素沉着和溃疡；⑵对于髂静脉狭窄合并急性血栓形成，在溶栓后证实髂静脉闭塞或狭窄＞80%[3]；⑶对于血栓后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS）主要是针对髂静脉闭塞合并较严重的下肢静脉高压症状。本组患者在球囊扩张和吸栓治疗后，髂静脉闭塞段通畅均较差，在无股静脉血栓前提下，吸栓后支架置入。治疗期间抗凝、溶栓等药物的应用至关重要，溶栓治疗可以激活纤溶系统加速血栓溶解，有效提高了髂股静脉通畅度，缓解患者的下肢肿胀症状[4]。术后患者血液高凝状态，静脉壁炎症反应，血管内膜不光滑，卧床休息活动量减少等血栓复发因素较多，术后长期抗凝治疗是必要的。正规的抗凝治疗使静脉血栓形成的再发率从29%～47%降低至5%～7%，致死性PE的风险降低至0.4%～1.5%[5]。随着髂静脉等静脉专用支架的开发，Cockett综合征支架治疗的广泛开展，髂静脉支架植入被证明是一种快速安全有效的治疗方法。