急性脑动脉栓塞机械取栓治疗的观察性研究

潘德锐 周赤忠

武汉市普仁医院神经外科，武汉 430081

急性脑动脉闭塞属于神经科急重症，发病急骤，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点[1]，因而迅速恢复血管再通，对良好预后起着决定性作用。急性脑动脉闭塞多采用静脉溶栓或动脉溶栓治疗，但血管再通率低出血率高[2]。随着血管内介入技术以及机械取栓装置的发展,机械取栓治疗急性脑动脉闭塞的效果更为明显。本文回顾性分析机械取栓与动脉溶栓治疗急性脑动脉闭塞的治疗效果，分析机械取栓的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年12月至2017年12月就诊的急性脑动脉闭塞患者。纳入标准：年龄18～80岁；符合脑血管病缺血性卒中诊断标准；前循环发病8 h内，后循环发病24 h内；排除其他颅内疾病；凝血检查显示无出血倾向；无严重心、肝、肾疾病；家属或患者对手术知情同意，并签署知情同意书。排除标准：短暂性脑缺血发作，症状可自行缓解；重要脏器功能障碍或衰竭；有介入手术禁忌症者；应用抗凝剂者。本研究符合纳入标准、排除标准的患者共100例，其中机械取栓组患者60例，动脉溶栓组患者40例。其中男性41例，女性59例，年龄37～38岁。2组患者在年龄、性别比例、术前收缩压、血糖水平、伴有房颤的比例等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 动脉溶栓治疗

行脑血管造影显示闭塞的血管后，4000 IU肝素钠静脉泵入，实现全身肝素化后，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺股动脉成功后，置入导管鞘，在泥鳅导丝导、导引导管引下将微导管置入到闭塞血管近端，尿激酶1万U/min通过微导管注入。术后行血管造影，使用TICI评价患者血管再通情况。

1.2.2 机械取栓治疗

患者术前口服氯吡格雷300 mg。采用Seldinger技术，经股动脉穿刺股动脉成功后，在泥鳅导丝导、导引导管引下将微导管和Solitaire AB型（4×20）mm支架置入闭塞动脉行取栓治疗，如反向血流不通畅，可以进行多次取栓操作。术后行动脉造影确认血管血流恢复情况，进行TICI评价。

1.2.3 术后处理

表1 2组患者一般资料比较

2组患者术后均回到脑卒中监护病房，拔除股动脉鞘，用封堵器对穿刺部位进行封堵，按压15 min后使用弹力绷带加压包扎。要求患者绝对卧床，穿刺点持续压迫6 h，穿刺侧肢体制动12 h，24 h后撤除加压包扎。所有患者术后2 h复查头部CT，排除颅内出血，术后24 h给予抗血小板聚集药物（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），防止血栓再次形成。术后给予钙离子通道拮抗剂，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛。控制收缩压在110～140 mm Hg之间。

1.3 评价指标

所有患者入院后均行影像学检查，排除出血及低密度病灶，明确血管情况，术后复查排除出血并发症，了解梗死及脑血管情况。评价指标包括术后即刻血管再通率TICI评分（thrombosis in cerebral ischemia grade, TICI）、术后并发症发生率、90 d良好预后率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械取栓与动脉溶栓2组患者术后血管再通率比较

术后2组患者根据TICI分级进行评定再通情况，TICI 2a/b-3级视为血管再通。机械取栓组：TICI 2a级9例，TICI 2b级12例，TICI 3级32例，血管再通53例，再通率88.33%；动脉溶栓组：TICI2a级8例，TICI 2b级11例，TICI 3级7例，血管再通26例，再通率65.00%，2组经χ2检验，差异有统计学意义（χ2＝7.876，P＝0.005），见表2。

表2 2组患者术后血管再通率比较〔n（%）〕

2.2 机械取栓与动脉溶栓2组患者术后并发症发生率比较

机械取栓组患者术后并发症发生率为8.33%（5/60）,其中症状性脑出血1例，脑血管痉挛3例，血管继发性栓塞1例；动脉溶栓组患者术后并发症发生率为22.50%（9/40）,其中症状性脑出血3例，脑血管痉挛4例，血管继发性栓塞2例。2组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义，P＜0.05。见表3。

2.3 术后随访

表3 2组患者术后并发症发生率比较

术后90 d对患者进行电话随访，采用术后90 d改良Rankin量表评分评价患者神经功能预后情况，并定义MRS＜2分为良好功能预后。机械取栓组90 d良好预后率为51.67%（31/60），动脉溶栓组良好预后率为50%（20/40），两者比较差异无统计学意义（χ2＝0.027，P＝0.870）。

3 讨论

急性脑动脉闭塞发生后迅速开通闭塞的血管，恢复缺血脑组织的血流灌注，对良好预后起着决定性作用。早期的治疗方法是动静脉溶栓治疗，但溶栓剂的剂量不易掌握，剂量偏小达不到血管再通的治疗目的，剂量偏大，易引起系统出血，而介入治疗可以使纤溶药物或者机械装置直接作用血栓，加快血栓溶解同时又降低溶栓剂用量[3]。2015年《新英格兰杂志》发表多篇关于血管内治疗与标准内科治疗比较的阳性结果报道以来，机械取栓很快成为急性动脉闭塞的重要治疗方法[4-8]。近几年，机械取栓在我国迅速发展，有关报道显示，2015年取栓患者就达2522例，年10例以上中心机械取栓后血管再通率81%～90%[9]。

本研究对急性脑动脉闭塞患者通过机械取栓与动脉溶栓治疗效果进行分析，结果显示，动脉溶栓组再通率65%，与国内外有关报道急性脑梗死动脉溶栓治疗的再通率大约在50%～60%数据相符[3]。本研究机械取栓组血管再通率为88.33%，高于动脉溶栓组再通率，差异有统计学意义（P＜0.05）。许晓彬等[3]对河北医科大学第一医院神经外科自2013年12月至2015年12月期间确诊为急性前循环动脉闭塞的71例患者的住院资料进行分析，结果显示行机械取栓患者术后血管再通率为85.36%，行动脉溶栓患者术后血管再通率为63.33%，2者比较差异有统计学意义，与本研究结果一致。除此之外，Wehrschuetz M等[10]应用Solitaire AB支架开展脑动脉急性闭塞后机械取栓的研究结果显示，11例患者行机械取栓后闭塞血管的再通率达高达100%。陈荣华等[11]回顾性研究110例急性脑梗死患者，行Solitaire AB支架取栓术后，血管再通率达87.3%，并且出院后 NIHSS 评分较术前明显改善。由此可见，机械取栓术后血管再通率显著高于动脉溶栓术后血管再通率。机械取栓是在血管造影的基础上，通过微导丝对机械装置进行控制，清除血栓，使血管再通。本研究的机械取栓装置使用的Solitaire AB型支架，该支架的贴壁性和顺应性较高，稳定性更好。相较于动脉溶栓，机械取栓不使用溶栓剂，避免了动脉溶栓残余狭窄后放置支架需要联用抗血小板药物而导致增加出血风险。

2种治疗方法安全性方面，本研究结果显示机械取栓组患者术后症状性脑出血1例，脑血管痉挛3例，血管继发性栓塞1例，并发症发生率为8.33%。动脉溶栓组患者术后症状性脑出血3例，脑血管痉挛4例，血管继发性栓塞2例，并发症发生率为22.5%，2者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，机械取栓相对于传统的溶栓治疗，更具有安全性、可靠性，其原因可能与相较于动脉溶栓，机械取栓过程中不需应用大剂量溶栓剂，避免纤溶亢进导致脑出血以及机械取栓装置使用的Solitaire AB型支架对血管损伤较小有关[12]。马朝晖等[13]比较分析2005年5月至2014年5月期间行动脉溶栓及机械取栓患者的预后情况，结果显示基底动脉闭塞患者，行机械取栓组术后症状性颅内出血发生率为13.8%，行动脉溶栓组术后症状性颅内出血发生率为22.2%，2者比较差异有统计学意义，与本研究结果一致。

术后90 d对患者进行电话随访，评价患者的预后情况。机械取栓组和动脉溶栓组90 d良好预后率分别为51.67%及 50%，2者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Gilberti N等[14]的研究结果显示，在32例应用Solitaire支架取栓的急性基底动脉闭塞患者中，90 d良好预后率为40.63%。何俊等[15]对46例颅内大血管闭塞患者行Solitaire支架血管内取栓，术后3个月42例患者功能预后良好。以上研究结果均与本研究结果接近。马朝晖等[13]研究结果显示动脉溶栓及机械取栓患者90 d良好预后率分别为46%与48%，2组无明显差异，与本研究结果一致。

综上所述，机械取栓治疗可以有效再通急性脑动脉栓塞血管，血管再通率高于动脉溶栓治疗，并且可以有效降低术后并发症发生率，临床上具有更好的安全性。