关于住院医师规范化培训的探索

牟芝群 阳琰 张凌 高琳 章莹

摘 要：在国家住院医师规范化培训持续深入推进的背景下，我院积极开展住院医师规范化培训工作，目前内分泌科在教学活动的开展方面居于我院领先水平，因此结合我科自身经验，对教学活动开展的实践行动，如强调入科教育、重视科内讲座、规范教学查房、积极参与疑难病例讨论及加强技能培训等进行思考，探讨了内分泌科带教老师如何帮助住院医师掌握专科知识、提高临床技能、开阔临床思维，从而达到规范化培训的要求，成为合格的住院医师。

关键词：内分泌科；住院医师规范化培训；教学活动

中图分类号：G726 文献标识码：A

在国家持续推进住院医师规范化培训背景下，住院医师规范化培训成为医学生毕业后教育的重要组成部分，是医学生终生教育承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要桥梁。住院医师规范化培训（简称“住培”）是巩固基本医学理论，掌握基本医学技能，加强专业教育的重要组成部分。住培的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见及多发病诊疗工作的临床医师。

1993年，卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，此后全国各省市逐步开展对住院医师规范化培训的探索。遵义医学院附属医院于2005年开始开展住院医师规范化培训。内分泌科作为内科的重要科室之一，在整个住院医师规范化培训过程中起着重要作用。尤其是伴随当今社会生活水平不断提高，内分泌代谢性疾病发病率随之上升，在各个专科也经常遇见合并内分泌代谢性疾病的患者。然而按照住院医师规范化培训的计划，分配到内分泌科轮转学习的时间较短，内科、检验科、核医学科住培医生轮转仅有2月，全科、皮肤科等住培医生仅有1月，在有限的时间内让住院医师掌握内分泌代谢性疾病的常见病、多发病是重中之重。

因此如何提高临床带教质量是所有内分泌科带教老师最关注的问题，而教学活动的开展是临床带教质量反应的重要指标。结合近12年的内分泌科规范化培训方面的经验，作者就教学活动方面提出几点思考及体会，希望为住院医生从事临床工作打下良好的基础，同时进一步规范住院医师规范化培训的带教行为及教学活动形式。

一、确定科室教学小组，加强对带教老师的培训

科室教学小组成员包括教学组长、教学秘书、带教老师、助教老师。从一开始就必须确定科室住院医师规范化培训教学小组，明确到个人，明确自己的责任及义务。尤其是带教老师作为住院医师规范化培训教学环节的重要参与者，首先要在作为医生的职业道德等方面成为住院医师的榜样，不仅要指导住培医师做好临床工作，更要引导他们树立正确的观念，包括世界观和人生观，以身作则，言传身教，从而提高住院医师的职业道德和业务素质。其次还要熟悉其需要掌握的知识、技能等培训方案的具体内容，指导他们进行培训，指导其临床工作，帮助他们提高临床思维能力，加强医患沟通能力，提高临床诊疗技能。

在最开始进行住院医师规范化培训工作时，由于对相关工作缺乏经验，我院内分泌科教学小组及各位带教老师的培训不足，尤其是带教老师对住院医生的培训要求及内容不熟悉，致使在其轮转期间对于应掌握的部分疾病了解不够。自从近3年来不断进行带教老师培训及强调其责任及义务后，目前我科的带教老师对住培工作了解更深，在一定程度上也增加了对带教工作目的及意义的认识。

二、强调入科教育

（一）入科教育的重要性

入科教育作为住院医生入科后第一次的教学活动，对于每一位医生其重要性不言而喻。尤其是初次到内分泌代谢性疾病科轮转的医生，缺乏对内分泌代谢性疾病的认识，往往难以对患者进行诊治，需要在带教老师的指导下慢慢熟悉。

（二）规范的入科教育体系

通过近12年的探索，内分泌科制定了规范的入科教育体系。每月新的住院医生入科时，由教学秘书专门进行入科教育，使住院医生尽快适应科室节奏、科室氛围，尽快融入到科室中，成为科室的一分子。目前内分泌科的入科教育内容主要包括本学科概况、科室人员组成、教学小组组成、科室相关规章制度、内分泌科常见病及多发病需掌握的内容、内分泌科的常见疾病的入院检查、病历及轮转手册书写要求等。自从开始规范的入科教育后，新入科的医生较之前的医生能更迅速、全面地融入科室，能将更多的注意力和精力集中至提升自我，也能更快地掌握相关的专业知识。通过近3年来进行规范入科教育后，住院医生的出科成绩及临床工作中的表现明显强于未进行入科教育者。

三、重视科内讲座

（一）科内讲座的必要性

科内讲座目前在内分泌科已成为住院医师规范化培训的日常工作。内分泌代谢性疾病在本科教学中部分内容虽教科书上有具体阐述，但部分院校并未将其纳入内科学理论教学大课内容中，然而这些疾病在临床工作中可能经常遇见，且因教科书更新时间长，但实际上各种临床指南、共识更新迅速，日新月异。临床上使用的指南与教科书有所区别，因此对住院医师进行相应的培训就显得非常必要。

（二）科内讲座的实行

认识到科内讲座的重要性后，我科现实行每周一次科内讲座，并制定了具体讲座计划，对进行讲座的带教老师和内容进行计划安排，并尽量增加临床工作中常见病内容，如2型糖尿病防治指南的解读、妊娠期甲状腺功能减退的诊疗、糖尿病的新药物治疗、骨质疏松症等。通过以上这些讲座使规培医生及时掌握内分泌代谢性疾病的相关理论知识和新指南、新进展，激发对内分泌专科的学习兴趣，取得更好的学习效果。尤其是在出科考核结果上看，参加了科内讲座的住院医师明显对于内分泌科的专科认识及理论知识掌握程度高于前几年未进行科内讲座的住院医师。

四、规范教学查房

（一）教学查房和临床查房

临床查房是医疗工作的核心组成部分，重点在于完成临床诊疗任务。与临床查房相比，教学查房的根本在于通过规范化流程提升下级医生的综合诊治水平。内分泌科在最开始教學查房做得并不规范，相较于临床查房，只是增加了最后查房老师的评价及就查房病例展开的讲解。但随着时间的发展，渐渐意识到规范性教学查房的必要性。

（二）建立教学查房的制度

在经过近12年的探索后，目前内分泌科已形成了规范的教学查房制度。每2周一次的教学查房是一次住院医师提高自身的重要途径，由最开始的病例准备、幻灯片准备，到住院医生床边的汇报病史、体查，查房老师的补充病史、查缺补漏，至示教室的诊断及分析，查房老师的具体疾病的诊断思路，如何建立诊断路径、总结并提出问题，听取住院医师反馈等。整个过程持续不少于1小时，从各个方面逐渐培养规培医生的临床查房能力。通过教学查房，使得住院医师全面系统掌握该类病种的病情特点、诊断、鉴别诊断、治疗及预后判断等，尤其是对整个诊断及治疗的流程掌握方面提供了重要的帮助。

五、积极参与疑难病例的讨论

（一）疑难病例讨论的重要性

“疑难病”一般是指在诊疗中，病因复杂未明，诊断难以明确，医治难度较大的一类疾病，包括现代医学的许多疾病，临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症及病情复杂的疾病，是一个广义的概念。通过积极参与临床的疑难病例讨论，不仅使得规培医生见多识广，同时也使得教师能在不断的总结和归纳中提升自己。

（二）疑难病例讨论制度的实施

目前我科实行每月2次疑难病例讨论，每次遇到疑难病时，讨论氛围极其热烈，不仅住院医师得到学习机会，本科室的带教老师也从中收获良多。例如我科曾收治的一位“骨膜增生厚皮病”患者，该病又称为原发性肥大性骨关节病（PHO），是一种罕见的遗传性骨硬化症，临床表现以杵状指、头面部皮肤增厚及长骨骨膜增生为主。该患者症状主要表现“四肢肢端增大2年”，门诊以“肢端肥大症？”收入院。入院后经过多项检查，包括手足X线、蝶鞍CT、垂体MRI、相关激素检测、病理检查等，并通过带教老师多次查阅文献及科室讨论，最终诊断确定为“骨膜增生厚皮病”。该病在本地区极为罕见，诊断及治疗均十分困难，带教老师精心准备该病例，并通过对此病例的讨论及对此种疾病的学习，增加了规培医生的见识，丰富其经验，为培养优秀的医学人才奠定了基础。

六、加强技能培训

（一）技能培训的现状

住院医师规范化培训的重点是对临床技能的培养和提高，目的是培养真正能在临床上独当一面的医师。由于目前我国医学教育模式的相对落后及较严酷的医疗环境，住院医师在学校期间往往没有足够的临床技能操作机会，且并不重视临床技能。因此在开始住院医师规范化培訓后一定要充分对其进行临床技能的培养。

（二）内分泌科技能培训的具体情况

虽然重视临床技能的培养，但就内分泌科而言，国家在内分泌科培训的技能安排主要是OGTT试验、糖尿病营养食谱和处方的制定、各种激素血尿标本的采集、腰围和臀围的测定。这几个方面的技能说起来，操作难度与其他有具体要求的学科，如血液科的骨髓穿刺术、呼吸科的胸腔穿刺术而言难度较小，且住院医生掌握起来相对容易。我科在近12年的临床带教过程中，逐渐发现住培医生就体格检查方面知识掌握严重不足，尤其是部分新入科的规培医生连甲状腺检查的手法和位置方面都不完全正确。因此在带教过程中除对规定技能内容进行教学外，每月专门就体格检查技能对规培医生进行重点培训，包括体格检查的具体流程、重点、注意事项等，并将其作为出科技能考核的重要内容，以此提高住院医师规范化培训医生对体格检查及操作的重视程度。近3年来每月会对住院医师进行一次技能培训，培训的结果较为理想，住院医师的体格检查方面较刚入科时均有明显提高。

七、重视科室出科考核

（一）科室出科考核的必要性

出科考核是指住院医师按培训标准规定，完成每一个科室轮转培训后，由培训医院相关学科按照培训考核要求组织的考核。出科考核作为住院医师培训质量控制的中间环节，对整个培训过程起到重要的反馈评估与监督控制作用。目前我科出科成绩包括包括三部分：日常综合能力评分、笔试考核成绩、技能考核成绩。通过这三方面，全面考核评估住培医生的各项能力，促使其多方面发展并胜任住院医师的工作。

（二）出科考核具体实施情况

日常综合能力评分由带教老师通过住院医生轮转期间考勤情况、医德医风、培训轮转计划完成情况、基本技能、诊治能力、临床思维能力等方面，为住院医师进行评分。笔试考核则由科室教学小组进行统一出题，在住院医师出科前，由教学秘书组织统一考试，并在考试结束后进行改卷。技能考核一般由科室教学小组研究住院医师培养计划后，制定明确的技能考核内容及标准，出科时由教学小组成员进行技能考核。最终将以上三方面的成绩由教学秘书进行综合登记，并按我院的出科考核制度，根据各项所占百分比进行计算，得出最终成绩。近年来随着对住培医生的管理研究逐渐深入，我科也越来越重视对住培医生的出科考核，不仅通过一些具体指标和项目对住院医师进行全面评价，更使得科室教学小组能够进一步了解住院医师专业能力、临床思维能力的情况，有助于对科室培养计划、具体带教方向的深层次探讨。

临床带教及教学活动的开展是住院医师规范化培训过程中非常特殊、非常重要的环节，对住院医师理论知识的培养、实践活动的加强、独立分析和解决问题能力的提高、诊断思维的建立等方面起着至关重要的作用。因此，重视临床带教，重视教学活动的开展是实现住院医师规范化培训的必由之路。虽然在内分泌科住院医师规范化培训实施的过程中有着许许多多的困难，包括目前存在的教学任务重，时间紧，带教老师补贴少等各种问题和挑战，我们仍然在实践中不断探索努力克服困难，向住院医师培训的规范化道路上前进。加深住院医生对内分泌代谢性疾病的认识，提高其积极性，并使其成为内分泌代谢性疾病相关知识的传播者，使得其他科室对内分泌代谢性疾病认识更深入，减少误诊、漏诊的情况；同时也使得住院医师成为更高素质、更高效的医疗人才。当然目前我们仍在继续就各方面不断完善，不断学习摸索的过程中，希望在不远的将来通过不断的改进努力使住院医师规范化培训更上一层楼。

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