食管原发恶性肿瘤ICD-10编码两套亚分类选择的讨论

王洁容　曹丽丽　谭小燕

ICD-10编码中的专用术语有“类目”、“亚目”及“细目”等，其中“亚目”是指四位数编码，包括一位字母、三位数字和一个小数点，例如:A01.0伤寒[1]。一个肿瘤的ICD-10编码包括部位编码和形态学编码，有时甚至还有功能活性的编码。如果肿瘤有转移，还需要编码转移部位的肿瘤。因此，一个肿瘤患者，至少有两个编码——部位编码和形态学编码。

食管癌的 ICD-10部位编码是C15.0～C15.5以及C15.8和C15.9。而C15.0～C15.5实际上是两套相互重叠的、只可选择使用任何一套的亚分类系统，其中：C15.0～C15.2是按解剖部位描述食管；而C15.3～C15.5则是按三分之一的概念来描述食管。所以一家医院在使用时最好只选择其中一套亚分类系统来进行编码。

C15.0～C15.2是按解剖部位来描述的。C15.0 为食管颈部；C15.1 为食管胸部；C15.2 为食管腹部[2]。即将食管分成颈、胸、腹三段，这既符合临床解剖学的分类方式，又顺应临床分类习惯，也有明确的分界解剖部位，所以用C15.0～C15.2编码准确率高。而C15.3～C15.5是按食管三分之一的概念来描述食管。C15.3食管的上三分之一；C15.4食管的中三分之一；C15.5食管的下三分之一[2]。C15.3～C15.5的分类方式是食管内镜下的分段方法[3]，不顺应临床医生的分类习惯，根据对本院食管癌病案出院诊断的分析，临床医生对食管癌的出院诊断都是按颈、胸、腹的解剖部位分段来书写的。所以用C15.3～C15.5编码由于需要将临床医生的颈、胸、腹解剖诊断转换成食管内镜下三分之一的分段部位，很容易出现编码错误，因此一般来说，选择(C15.0～C15.2)要优于选择(C15.3～C15.5)。

资料与方法

收集我院2015年全年首次入院的食管癌患者969例，用ICD-10编码C15.0～C15.5以及C15.8和C15.9在我院的HIS系统检索2015年1月1日至2015年12月31日首次食管癌的入院患者的资料。

结　　果

经检索，采用(C15.0～C15.2)204例，占21.05%；采用(C15.3～C15.5)663例，占68.42%；编码于C15.8 71例，占7.32%;编码于C15.9 31例，占3.19%。其ICD-10编码情况见表1。

表1　我院2015年969例食管癌病案主要诊断ICD-10编码情况

结果显示：C15.0、C15.1的ICD-10编码是完全正确的，C15.2错误只有1例，这一例经查病案应分类于C16.0。而第二个类目C15.3～C15.5的ICD-10编码错误率达50%及以上，其中C15.5里面有20例腹部食管癌分类于此均是错误的，查病历都属于食管胃交界性癌应编码于C16.0。C15.8和C15.9是残余类目，能不编尽量不编，特别是C15.9是部位不明确的食管癌，31例均为错误分类。

讨　　论

1.编码错误率高的原因

(1)上面提及的C15.3～C15.5的分类方法是食管内镜下的分段方法，不顺应临床医生的分类习惯；临床医生对食管癌的出院诊断都是按颈、胸、腹的解剖部位分段来书写的,用C15.3～C15.5编码由于需要将临床医生的颈、胸、腹解剖诊断转换成食管内镜下三分之一的分段部位，很容易出现编码错误;

(2)编码人员对食管的解剖部位了解不清楚；

(3)编码人员在编码时没有认真查阅病案;

(4)医生对疾病名称书写笼统不规范。

2.建议

编码员认真仔细阅读病历，通过核对CT单、病理单或超声内镜诊疗报告单确认肿瘤具体发病部位，不能存在“模糊、大概”等情况。

编码人员对食管的解剖部位要十分清楚；食管的两种分段方法详见表2、表3[3]。

表2　食管的解剖分段方法

表3　食管内镜下分段法

此外注意C15.2 食管腹段，长约1～4厘米。因食管腹段非常短，所以发生在此处的食管癌要认真查阅病历，如果是食管贲门交接处的恶性肿瘤则应编码于C16.0。临床上医生有时也会把腹段归纳到胸下段去。所以编码时一定要认真地查阅病案才能保证编码的正确性。

医生对疾病名称书写笼统不规范，要更加细心留意，如通常医生所写的食管上段、中段、下段食管癌其实是指食管胸上段、食管胸中段、食管胸下段的食管癌，并非食管的上三分之一、中三分之一和下三分之一食管癌，编码时请不要混淆在一起。

编码质量是核心，编码员在编码时不能为了编码而编码，更不能为了急于完成工作量而放弃对疾病编码准确性的要求，要具备高度的责任心、认真的工作态度，高质量的编码才是编码员工作的核心与工作价值的体现[4]，才能更好地为医、教、研及社会提供服务。