1990年与2015年中国心血管病危险因素疾病负担分析*

张干深　罗丽莎　崔芳芳　宇传华,2△　俞思伟

【提　要】　目的　研究1990和2015年中国心血管病(CVD)危险因素疾病负担状况。方法　利用2015年全球疾病负担研究结果，分析1990和2015年中国CVD危险因素的死亡人数、伤残调整寿命年(DALY)和人群归因分值(PAF)等指标的变化情况。结果　2015年，中国339.8万CVD死亡和6319.5万DALY归因于代谢因素、环境因素和行为因素，占CVD总死亡人数和总DALY的88.7%；DALY排名前五位的危险因素为高血压、高盐饮食、吸烟、全谷摄入不足和高血清TC，分别造成4236.1万、3210.8万、1721.2万、1658.6万和1426.9万DALY，其死亡人数和PAF也都排在前五位。1990-2015年，代谢因素上升最快，其CVD死亡人数上升112.9%、DALY上升93.6%；23种危险因素仅室内空气污染的CVD疾病负担下降，其余均上升。各危险因素的CVD疾病负担男性普遍高于女性，15～49岁人群代谢因素的疾病负担和PAF增长较快。结论　CVD相关的代谢因素快速增长，危险因素分布存在性别和年龄差异，有关部门应采取适当措施控制CVD疾病负担的发展。

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全球和中国的首要死因，2015年全球42.35%的死亡(1792万人)、中国54.49%的死亡(383万人)均由CVD引起[1-2]。随着社会发展和人口老龄化进一步加剧，心血管病的危险因素暴露增加，CVD的发病率和死亡率呈逐年上升趋势[3-4]。因此，研究CVD的危险因素对CVD的预防和控制具有实际意义。全球疾病负担2015研究(Global Burden of Disease Study 2015,GBD 2015)全面地分析了全球195个国家和地区的315种疾病和伤害、2619种并发症和79种危险因素的疾病负担[1,5-6]。本研究根据GBD 2015研究结果，分析我国CVD危险因素的疾病负担状况及变化趋势，为制定CVD防治策略、降低其疾病负担提供参考和依据。

资料与方法

1.资料来源本研究数据主要来自GBD 2015对中国CVD及其危险因素的估计结果[1,5-6]。GBD 2015评估中国疾病负担的死因数据主要来自中国死因监测点系统死因监测、中国妇幼卫生监测和中国CDC死因报告等；发病和患病数据主要来自全国疾病监测系统、相关的调查研究和文献研究等；危险因素数据主要来自中国慢性病及其危险因素监测、中国居民营养与健康调查，以及相关的文献回顾、系统综述和meta分析等。详细数据来源可查询全球健康数据交换数据库(global health data exchange,GHDx)网站[7]。GBD 2015根据国际疾病分类ICD-10对疾病进行分类，并对垃圾编码合理再分配，从而得到更准确的数据[1,5-6]。

2.归因疾病负担估计原理GBD 2015根据比较风险评估框架，采用反事实分析法估计归因于危险因素的疾病负担。假定人群中其他危险因素的暴露水平不变，比较目标危险因素的暴露分布和它的理论最小风险暴露水平，计算归因于该危险因素的疾病负担所占比例，即人群归因分值(population attributable fraction,PAF)。相关疾病和伤害的死亡人数、早逝寿命损失年(year of life lost,YLL)和伤残寿命损失年(year lived with disability,YLD)与PAF的乘积可计算疾病归因于危险因素的死亡人数、YLL和YLD，伤残调整寿命年(disability-adjusted life year,DALY)通过YLL与YLD之和计算[5]。与CVD有病因关联的危险因素可分为环境因素、代谢因素和行为因素三大类，共23种：高血压、高盐饮食、全谷摄入不足、吸烟、高血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、水果摄入不足、环境颗粒物污染、高血糖、高BMI、坚果和种子摄入不足、室内空气污染、ω-3脂肪酸摄入不足、蔬菜摄入不足、低体力活动、肾功能损害、被动吸烟、饮酒、铅暴露、加工肉制品摄入过高、反式脂肪酸摄入过高、多元不饱和脂肪酸摄入不足、纤维摄入不足、含糖饮料摄入过高[5]。上述23种危险因素的理论最小风险暴露水平如表1所示。

表1　心血管病相关危险因素的理论最小风险暴露水平

*:MET：能量当量。

3.数据分析本研究采用PAF、死亡人数和DALY等指标描述1990和2015年我国归因于三大类、23种危险因素的CVD疾病负担状况及变化趋势，并分析其性别和年龄差异。

结　　果

1.三大类危险因素的死亡和DALY

2015年，中国339.8万CVD死亡和6319.5万人年DALY归因于代谢、环境、行为三大类危险因素，占CVD总死亡人数和总DALY的88.7%，较1990年的83.0%有一定增长(表2)。20.4%归因于三大类危险因素的单独作用，其余68.3%归因于它们之间的交互作用，行为因素和代谢因素的交互作用的比例最高(46.7%)。与1990年相比，2015年归因于代谢因素及其交互作用的DALY均升高，其他情形均降低，代谢因素疾病负担上升最快，其死亡人数上升112.9%、DALY上升93.6%。各危险因素类别导致的死亡和DALY男性都高于女性，且随年龄组增大，CVD疾病负担也越重。

2.23种危险因素的死亡

2015年，CVD死亡人数排名前五位的危险因素为高血压(223.0万人)、高盐饮食(168.1万人)、全谷摄入不足(74.5万人)、吸烟(74.1万人)和高血清TC(70.6万人)，其PAF和标化死亡率也都排在前5位(表3)。与1990年相比，2015年CVD死亡人数仅室内空气污染下降；PAF仅室内空气污染、吸烟等4种危险因素出现下降；17种危险因素的标化死亡率出现下降，仅高血清TC、高BMI等6种危险因素上升，下降最快的是室内空气污染(-58.9%)和吸烟(-34.6%)。性别上，18种危险因素的PAF、死亡人数和标化死亡率男性高于女性，吸烟和饮酒男性远高于女性。年龄上，所有危险因素的死亡人数都随年龄逐渐增加，15～49岁年龄人群高血压、高BMI等代谢因素的死亡人数和PAF显著升高。

表2　1990和2015年中国心血管病归因于三大类危险因素的疾病负担及变化率

*：∩：交互作用；DALY：伤残调整寿命年；变化率=(2015年指标值-1990年指标值)/1990年指标值×100%。

表3　1990和2015年中国CVD归因于23种危险因素的PAF和死亡情况

*：PAF：人群归因分值；变化率=(2015年指标值-1990年指标值)/1990年指标值×100%。

3.23种危险因素造成的DALY

CVD相关23种危险因素的DALY、标化DALY率和YLL/YLD见表4。2015年，DALY排名前5位的危险因素为高血压(4236.1万)、高盐饮食(3210.8万)、吸烟(1721.2万)、全谷摄入不足(1658.6万)和高血清TC(1426.9万)，其标化DALY率也都排在前五位。与1990年相比，2015年除室内空气污染外，22种危险因素的DALY均出现升高；标化DALY率却仅高BMI等3种危险因素上升，其余均下降，下降最快的是室内空气污染(-62.7%)和吸烟(-38.6%)；所有危险因素的YLL/YLD比值都大于10且在1990-2015年都出现下降。性别上，22种因素(除被动吸烟外)的DALY和标化DALY率男性均高于女性，吸烟和饮酒男性远高于女性。年龄上，所有危险因素的DALY都随年龄逐渐升高，15～49岁年龄人群高血压、高BMI等代谢因素的DALY显著升高。

讨　　论

我国88.7%的CVD疾病负担可归因于环境因素、行为因素和代谢因素，提示大部分CVD疾病负担是可以控制的。50%以上的CVD疾病负担由三大类危险因素的交互作用引起，其中代谢因素和行为因素的交互作用最重要，这与全球情况相似[6]。归因于代谢因素的CVD疾病负担上升迅速，提示代谢因素在我国CVD的发病和死亡中越来越重要，控制代谢因素可能是今后我国CVD防治的重点。2015年全球CVD疾病负担排在前五位的危险因素为高血压、高血清TC、高盐饮食、全谷摄入不足和高血糖，我国与全球情况相似但也存在差异，我国高盐饮食和吸烟的PAF远高于全球平均水平，高血清TC目前虽低于全球平均水平，但其增长迅速，应当采取有效措施加以控制。

表4　1990和2015年中国心血管病归因于23种危险因素的DALY及变化率

*：归因于ω-3脂肪酸摄入不足的YLD为0，因此YLL/YLD比值无法计算；DALY：伤残调整寿命年；YLL：早逝寿命损失年；YLD：伤残寿命损失年；变化率=(2015年指标值-1990年指标值)/1990年指标值×100%。

1990-2015年，除室内空气污染外的22种CVD危险因素的死亡人数和DALY都明显增加，年龄标化后仅少数危险因素稍有升高，这与人口增长和老龄化有关。高血压、高血清TC、高血糖和高BMI四种代谢因素的PAF和疾病负担均大幅上升，这与近30年来我国人群高血压、高血清TC、高血糖、超重和肥胖的发病率和患病率明显上升有关[8-12]。高盐饮食、全谷摄入不足等饮食行为因素的CVD疾病负担也呈上升趋势，这是由于我国居民膳食结构转变中存在一些不利于CVD防治的特点：谷类摄入明显减少，脂肪摄入明显增加，脂肪供能比过高，豆类、蔬菜和水果摄入偏低，盐摄入量虽然下降但仍然远高于膳食指南推荐标准[8,13-14]。室内空气污染的疾病负担和PAF明显下降，这得益于我国经济和城市化快速发展，电器和天然气炉灶等设备的普及降低了煤、碳、木材等固体燃料的使用，室内通风条件也得到改善，减少了室内空气污染的发生；然而在一些欠发达和农村地区，固体燃料仍在大量使用，室内空气污染导致的疾病负担仍然较高[15]。吸烟的标化DALY率和PAF均下降，这与1996年以来我国15岁以上人群吸烟率呈下降趋势有关；但归因于吸烟的CVD疾病负担却在上升，这可能是因为我国成年男性吸烟率长期高于50%，在人口增长的作用下，吸烟人数仍在增加[1,16-19]。水果摄入不足的标化DALY率和PAF均下降，这一方面是因为我国居民的水果摄入量有所增加，另一方面是因为水果摄入不足关联的CVD疾病主要为脑血管病，而我国脑血管病的标化DALY率在过去25年间出现了较大幅度的下降[1]。

我国CVD主要危险因素存在性别和年龄差异。男性各危险因素的疾病负担普遍高于女性，其中吸烟和饮酒男性远高于女性，这与这些危险因素的暴露水平存在性别差异有关[8-13,17]。年龄上，高年龄组各危险因素导致的疾病负担更高，这是因为CVD危险因素在高年龄组中暴露水平更高，使CVD的发病和死亡高于低年龄组[1]。15～49岁人群高血压、高血清TC等代谢因素的疾病负担增长较快。有关部门应加强青、中年人群血压、血脂、血糖等代谢指标的监测，采取适当干预措施，预防、控制“三高症”和肥胖，降低CVD的发病和死亡。

本文详细分析了我国CVD危险因素疾病负担及变化情况，发现高血压和高血清TC等代谢因素导致的CVD疾病负担增长迅速，高盐饮食、吸烟等行为因素仍处于较高水平，主要危险因素存在年龄和性别差异，有关部门应采取有效措施降低我国CVD疾病负担。本研究存在一定局限性。第一，没有获取到城乡和各省份的数据，因此不能比较CVD危险因素的城乡和地区差异。第二，研究数据来自GBD 2015，其对CVD及其危险因素估计方法的不足在本文中同样存在，GBD 2015估计的数据可比性较好，但与真实水平可能存在差异[1,5-6]。第三，年龄分组较粗略，不能完整反映15岁以上人群CVD危险因素的组成情况。