公平与效率视阈下的四川省卫生资源配置

文/（..武汉大学，湖北武汉 43007）

内容提要：优化卫生资源配置对进一步促进医疗卫生事业发展、提高人民健康水平意义重大。采用基尼系数和数据包络分析对四川省2016年卫生资源配置公平性和利用效率进行综合分析，并为四川省卫生资源配置的进一步优化提供参考依据和建议。结果表明四川省卫生资源人口分布的公平性良好，但地理分布差距悬殊；卫生资源整体利用效率较高，投入冗余是部分市（州）DEA无效的主要原因，部分DEA无效市（州）投入冗余和产出不足并存。建议在卫生资源配置中正确认识政府和市场的作用、理清公平和效率的关系；适当通过数量和规模调整来提升效率，更加注重卫生资源的地理公平及其内部结构，尤其是卫生资源的质量。

一、引言

资源是一切社会活动的先导，相对于人群的欲望和需求而言，一个国家或地区的资源总是有限的，对有限资源的合理配置和利用是实现高效产出、满足人群需求的前提和基础。卫生资源作为开展医疗卫生活动的物质基础，其配置直接影响医疗服务产出。随着经济社会的不断发展与医药卫生体制改革的深入推进，我国在医疗卫生事业方面取得显著成就，覆盖城乡的医疗卫生服务体系已经建立，人民健康水平得到了较大提高。但我国卫生资源总量不足、分布不均衡等问题仍比较突出，甚至出现资源总量不足与利用效率低并存的局面。科学制定区域卫生规划、优化卫生资源配置对进一步促进医疗卫生事业发展、提高人民健康水平有重要意义。“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，没有全民健康就没有全面小康。四川省作为我国西部的人口大省、经济重省，是我国主要的民族地区和贫困地区之一；在西部大开发战略以及大力支持民族地区、贫困地区发展的重大利好政策背景下，其卫生资源总量将得到可观的改善，能否合理配置、有效利用卫生资源将成为能否顺利实现全民健康、助力全面小康的关键。本文旨在基于四川省2016年卫生资源配置公平性和利用效率的现状分析，为四川省卫生资源配置的进一步优化提供参考依据和建议。

二、文献综述

卫生资源配置一直是国内研究的热门话题；以“卫生资源配置”为关键词在知网中可检索出相关文献1531篇，其中最早的研究可追溯到1990年。现有研究主要分为卫生资源配置的公平性和效率两大领域，学者们主要采用洛伦兹曲线、基尼系数、泰尔指数、集中指数、卫生资源集聚度等方法研究卫生资源在省际间、区域间的配置公平性，采用数据包络分析、随机前沿分析、秩和比等方法研究医疗卫生机构和地区两个层面的卫生资源利用效率。傅晓等利用基尼系数分析了1997-2006年卫生机构、卫生技术人员、床位三种主要卫生资源省际间的公平性，发现我国各省卫生资源按人口分布的公平性良好，并且总体公平程度逐渐增强；但考虑到人口因素，卫生资源数量配置上的公平状态不代表医疗卫生服务质量相同。［1］贺买宏等采用基尼系数对我国31省（直辖市、自治区）的卫生机构、床位、卫生技术人员配置地理公平性进行评价，发现地理分布的卫生资源配置处于高度不公平状态；认为在制订区域卫生规划时，应着重考虑卫生资源配置的地理公平性，同时需注重优化卫生资源结构。［2］宋宿杭等采用集中指数分析新医改前后十年（2006-2015年）间执业（助理）医师数和医疗卫生机构床位数配置公平性变化，指出我国卫生资源配置在不断提高，新医改后的改善程度优于新医改前，但按地理面积分布的卫生资源仍处高度不公平状态；开展卫生资源配置时，应同时兼顾人口数量和地理面积。［3］

李文辉等基于数据包络分析选取卫生人员、床位、卫生支出3项投入指标以及病床使用率、出院人数、门诊人次3项产出指标测算了2008年我国31省（直辖市、自治区）卫生资源配置的效率，发现14个省市的卫生资源配置是非DEA有效，投入处于低效状态是非DEA有效的主要原因，技术效率普遍低于规模效率；建议优化卫生资源配置，不断将高新技术应用于医疗领域，大力提高医疗效果。［4］韩雪梅采用数据包络分析评价2009年我国西部12省市的卫生资源配置效率，发现2/3的省市为非DEA有效且卫生资源配置效率低下情况较严重，卫生资源配置的城乡失衡、结构不平衡、供需失衡是导致这些问题的原因。［5］张航等采用数据包络分析和随机前沿分析分别测算2004—2013年间中国卫生资源配置的技术效率和成本效率，指出我国卫生资源配置技术效率不断提高、规模报酬趋于稳定，卫生资源配置置成本效率差异较大，平均成本效率值仅为0.690；政府相关部门应重视效率测算，合理解决卫生资源配置中存在的问题。［6］谢金亮等分别采用基尼系数、数据包络分析评价了2009年我国卫生资源配置的公平性和效率，指出卫生资源配置处于相对平均的水平，东中西部卫生资源利用效率有显著性差异，公平与效率是相互影响的，某种卫生资源配置不公可能会降低整体运行效率。［7］李京等评价了2012-2014年湖北省县级医疗卫生资源配置的公平性和效率，指出相较于卫生资源配置的公平性，县级医疗卫生资源配置的效率问题更加凸显。［8］

目前，卫生资源配置公平性和利用效率的单一分析较为丰富和成熟，公平与效率的综合分析则相对较为缺乏。然而，公平和效率的辩证统一是保证卫生资源配置科学性、合理性的基础和关键，应用联系、系统的眼光去审视卫生资源配置的公平和效率，综合开展卫生资源配置现状与改进研究。

三、实证分析

（一）资料来源

各市（州）的卫生资源相关投入和产出数据来源于《四川省卫生和计划生育统计年鉴（2016）》，各市（州）年末常住人口数及地域面积数据来源于《四川省统计年（2017）》。

（二）研究方法

1.基尼系数。基尼系数（Gini coefficient）是在洛伦兹曲线（Lorenz curve）基础上提出的一个公平性的量化指标，最早在经济学中用于测量居民收入分配的公平性。洛伦兹曲线的基本原理是将资源按不同人群或地区分为若干等级，按百分构成比从小到大排列，分别累计，表示为纵轴；以对应的人口累计比例表示横轴；连接各点即得到洛伦兹曲线（图1），洛伦兹曲线弯曲程度越大，资源分配越不平等。［9］基尼系数可通过洛伦兹曲线图中的面积计算得到，假如洛伦兹曲线和绝对平均线间的面积为A，与绝对不平等线的面积为B，基尼系数G=A/（A+B）。基尼系数取值在0-1之间，越接近于0表示资源在社会成员之间的分配越均匀；根据联合国推荐标准，基尼系数小于0.2表示“绝对平均”，介于0.2-0.3为“比较平均”，介于0.3-0.4为“相对合理”，介于0.4-0.5为“差距较大”，大于0.5为“差距悬殊”，国际上通常把 0.4作为分配差距的“警戒线”。［10］近年来，医疗卫生领域广泛引入基尼系数来衡量卫生资源配置的均等化程度，本文采用基尼系数来衡量四川省卫生资源配置的公平性，主要分析医疗卫生机构、卫生人员、床位、医疗卫生机构总支出在人口和地域上的分布情况，并用EXCEL 2016进行数据整理及基尼系数的计算。

图1 洛伦兹曲线图

2.数据包络分析。数据包络分析（data envelopment analysis，DEA）是美国著名运筹学家Charnes等提出的一种效率评价方法，是评价多输入、多输出同类决策单元 （decision making unit，DMU）相对有效性十分有效的方法。一个决策单元在某种程度上是一种约定，可以是任何具有同类或可比性的部门或单位；确定DMU的主导原则是在某一视角下，各DMU有相同的输入和输出。［11］DEA的基本思想是通过观察n个DMU的m项投入和s项产出数据，由公理假设建立相应的生产可能集，由此判断决策单元是否位于生产可能集的生产前沿面上，以确定该DMU是否DEA有效；通过DEA有效性的度量可以描述DMU的生产效率，通过DMU在DEA有效生产前沿上的投影可以分析DMU无效的原因。［12］通过DEA分析，可得到DMU的技术效率 （technical efficiency，TE）、纯技术效率（pure technical efficiency，PTE）和规模效率（scale efficiency，SE），根据三者的值可判断DMU的DEA有效、DEA弱有效和DEA无效三种状态。当PTE=1且SE=1时，即同时达到纯技术有效和规模有效，称该单元为DEA有效；当PTE=1或SE=1时，即纯技术有效和规模有效有且只有一种达到，称该单元为DEA弱有效；当PTE＜1且SE＜1时，即纯技术有效和规模有效同时没有达到，称该单元为DEA无效。

DEA方法主要有两大经典模型——规模收益不变模型（Constant Returns to Scale，CRS）和规模收益可变模型（Variable Returns to Scale，VRS）。 每个模型主要有投入和产出两种导向，投入导向（Input Oriented）模型是从投入的角度对被评价DMU无效率程度进行测量，关注的是在不减少产出的条件下，要达到技术有效各项投入应该减少的程度；产出导向（Output Oriented）模型是从产出的角度对被评价DMU无效率程度进行测量，关注的是在不增加投入的条件下，要达到技术有效各项产出应该增加的程度。考虑到卫生资源规模报酬的可变性以及卫生产出的特殊性即产出并不是越多越好，本文采用Input-VRS模型，将四川省21市（州）的卫生资源配置视为21个DMU。结合文献分析、DEA分析结果可信度要求即DMU个数K与投入指标数M及产出指标数N间应满足：2（M＋N）≤K以及资料的可获得性［13］［14］，最终选取执业（助理）医师、注册护士、床位、医疗卫生机构总支出4项投入指标和总诊疗人次数、出院人数、住院病人手术人次数3项产出指标，并用DEAP 2.1软件进行分析。

（三）结果和分析

1.卫生资源配置基本情况。表1显示了四川省2016年卫生资源配置的基本情况，各市（州）间卫生资源配置存在较大差异。从人口分布来看，各项卫生资源每千人拥有量均为成都市最多；其中每千人口执业（助理）医师、注册护士、床位、总支出最高分别是最低的2.51倍、2.95倍、1.88倍和3.24倍。从地理分布来看，各项卫生资源每平方千米占有量仍为成都市最多；其中每平方千米执业（助理）医师、注册护士、床位、总支出最高分别是最低的382倍、465倍、297.67倍和351.81倍。从整体来看，卫生资源人均拥有量差距相对较小，单位面积卫生资源占有量差距较为悬殊；卫生资源配置差异整体符合《2020四川省卫生资源配置标准》（川卫办发〔2009〕67号）中按资源配置的地区分类，其中成都市和攀枝花市为一类地区，阿坝州、甘孜州和凉山州为三类地区，剩余16市为二类地区。

2.卫生资源配置公平性分析。依据基尼系数的计算方法，分别计算得到按人口分布和按地理分布的基尼系数（表2）。从人口分布来看，执业（助理）医师、注册护士、床位、总支出的基尼系数均小于0.2，说明四川省主要卫生资源按人口配置是非常公平的；其中床位的人口分布公平性最高、注册护士的人口分布公平性相对偏低。从地理分布来看，4项主要卫生资源配置的基尼系数均大于0.6，说明其地理分布均处于高度不公平状态，其中卫生机构总支出的地理分布最不公平、床位地理分布相对更为公平。从整体来看，四川省卫生资源配置公平性呈现出人口和地理的两极化差异；按人口分布实现了较好的公平性，需高度关注卫生资源地理分布的公平性。卫生资源地理分布不平衡可能是由于四川省主要基于人群开展卫生资源规划，不够重视卫生资源配置的地理公平性，导致卫生资源主要集中在人口密集区，而地广人稀的地区卫生资源则相对较为匮乏；这可能会影响该地区医疗卫生服务的可及性，不利于其人群健康的维护和改善。

表1 摇四川省2016年卫生资源各市（州）配置情况

表2 摇四川省2016年卫生资源配置的基尼系数

3.卫生资源利用效率分析。通过DEA分析，得到四川省2016年各市（州）卫生资源利用相对效率（表3）。由表3可知，四川省卫生资源利用效率整体较高，21市（州）综合效率、技术效率、规模效率均值都超过0.9，不同类地区卫生资源利用效率存在差异，一类地区最高、三类地区相对较低。21市（州）中有7个市（州）（攀枝花市、德阳市、宜宾市、广安市、巴中市、资阳市和凉山州）卫生资源利用为DEA有效，占总数的33.33%，说明其在执业（助理）医师、注册护士、床位、总支出方面的投入得到了充分的利用，达到了技术上和规模上的最佳产出，规模收益趋于稳定不变。5个市（州）（成都市、绵阳市、南充市、阿坝州和甘孜州）卫生资源利用为DEA弱有效，占总数的23.81%，说明在目前的技术水平上，其投入资源的使用是有效率的，未能达到综合有效的原因在于其规模无效、规模与投入和产生不匹配；其中成都市、绵阳市、南充市规模收益状态为递减，说明其卫生资源规模偏大，应适当减少资源规模，另外2个州规模收益状态为递增，说明其卫生资源规模偏小，可考虑适当增加资源规模。剩余9个市（州）为DEA无效，占总数的42.86%，均为按资源配置的二类地区。

表3 摇四川省2016年各市（州）卫生资源利用效率DEA

对DEA无效的9个市（州）进行DEA有效生产前沿的投影分析（表4），进一步探究其无效的原因，并得出对应的改进方向。从表4可以看出，9个DEA无效的地区中，4个市是由于卫生资源冗余而出现DEA无效的情况，5个市同时出现了卫生资源投入冗余、产出不足的现象，提示单纯调整卫生资源数量仍难以有效促进其医疗卫生事业的发展，需要在控制资源规模投入的同时，充分发挥其技术水平。出现各类卫生资源冗余的原因可能与卫生政策的导向有关，当前患者仍更倾向于前往大型公立医院而非基层医疗机构就医，大型医院人满为患而基层医疗机构门可罗雀的现象还未得到根本上的扭转，这一方面导致了基层卫生资源的极大浪费，另一方面也间接增加了医疗卫生支出。供需结构错配是导致卫生资源冗余与产出不足同时存在的主要原因，现有卫生资源难以满足人民对更高质量医疗卫生服务的需求。2016年全省本科及以上学历的执业（助理）医师占比为40.92%，低于全国水平（51.2%）；全省大专以下学历注册护士占比达37.37%，高于全国水平（34.9%）。再加上优质卫生资源多集中在城市大医院，进一步加剧了供需结构错配的程度。

四、讨论与建议

（一）卫生资源地理分布严重不公平，多部门合作促进卫生服务公平可及

从基尼系数来看，2016年四川省执业（助理）医师、注册护士、床位、医疗卫生机构总支出按人口分布具有较强的公平性，但按地理分布的差距悬殊，超过了国际警戒线。以人口为基础的卫生资源规划是地理分布不均衡的原因之一，但就四川省而言，不得不考虑其独特的地形地貌与人口分布对卫生资源地理分布公平性的影响。每平方千米卫生资源最少的五个市（州）分别是攀枝花市、雅安市、甘孜州、阿坝州和凉山州，这5个市（州）地形均是山原峡谷地貌、山高谷深，90%的面积为山地；如果坚持按地理均衡配置卫生资源，可能会造成卫生资源的巨大浪费、降低卫生资源利用效率，但全民健康、全面小康的目标又要求必须保证偏远山区居民卫生服务的可及性。另外，健康与贫困的关系非常密切，四川省因病致贫率达53%，其中凉山州等地高达60%以上；［15］在5个卫生资源地理分布最少的市（州）种4个处于四川的集中连片贫困区，亟需提升卫生资源配置的地理公平性，保证贫困山区人群基本医疗卫生服务的地理可及。一方面，需要卫生部门在进行区域卫生规划和卫生资源配置时注重地域和空间分布，通过城乡对口支援、远程医疗、巡回医疗、义诊活动和医生多点执业等途径促进卫生资源下沉到贫困山区。另一方面，需要结合国家西部大开发、扶贫相关政策系统优化卫生资源配置，多部门协调合作共同促进卫生服务公平可及。比如《四川省“十三五”易地扶贫搬迁规划》计划五年内对省内近116万建档立卡贫困人口实施易地扶贫搬迁，异地搬迁有利于改善山区人群分散的现状，可集中配置卫生资源，在保证卫生服务地理可及的同时兼顾效率。

表4 摇四川省非DEA有效14市（州）卫生资源投入和产出的松驰值

（二）市（州）卫生资源利用效率差异显著，坚持推进供给侧结构性改革

从DEA分析来看，2016年四川省21市（州）卫生资源利用效率整体较高，但各市（州）间利用效率存在一定差异，并且造成部分市（州）非DEA有效（包括DEA弱有效）的原因也各不相同。卫生资源充分利用的意义重大，必然要坚持推进供给侧结构性改革、优化要素配置以提升卫生资源利用效率；但应根据各市（州）间具体的实际情况，针对性地采取相应措施。对于规模收益递增的DEA弱有效市（州），适当扩大卫生资源规模是必然的，但具体靠政府主导还是市场机制作用值得进一步讨论。在政府资源有限的情况下，积极引导社会力量参与、发挥市场在资源配置中的作用可能更有利于提升该类市（州）资源的利用效率；但政府应始终保持对市场的高效监管，以免造成诱导需求、过度医疗等另外一种资源浪费。考虑到四川省卫生资源配置规模收益递增的DEA弱有效市（州）是甘孜州和阿坝州，二者为民族地区和贫困地区，市场可能缺乏动力，更多需要政府力量。对于规模收益递减的DEA弱有效市（州），则要加强政府监管与调控，尤其是严格控制大型公立医院规模。对于主要由投入冗余造成DEA无效的各市（州），要在具体分析其冗余的深层原因的前提下，科学调整卫生资源配置，而不是简单缩减该地区卫生资源；尤其是要谨慎对待目前基层医疗卫生资源利用不足显示出的资源冗余问题。因为一方面分级诊疗制度的不断推进最终将会改变居民向大医院集中的局面，基层医疗卫生机构将需要提供更多服务，增加对基层医疗卫生资源的需求；另一方面随着城市化进程放缓、乡村振兴战略稳步实施，可能会带来更多的农民工返乡和城市人口下乡，这将进一步激发对基层医疗卫生服务和卫生资源的需求。根据国家统计局发布的《2016年农民工监测调查报告》，2011-2016年，外出农民工增速呈逐年回落趋势，增速分别为3.4%、3%、1.7%、1.3%、0.4%和0.3%。另外，对于同时出现投入冗余而产出不足、供需错配的市（州），则应首先注重提升医疗卫生管理水平，充分发挥技术和人才优势，提升纯技术效率；同时努力推进卫生资源配置的结构优化，提升卫生资源整体质量、促进优质卫生资源下沉以回应人民生活水平提升带来的更高医疗卫生服务质量的需求。

（三）理清公平和效率的关系，助力建成全面小康社会

结合四川省卫生资源配置公平性和利用效率可知，其整体资源利用效率较高、卫生资源地理分布极不公平，公平和效率之间可能并未达到辩证统一。理清公平和效率的关系是科学开展区域卫生规划、优化卫生资源配置的前提和基础。在卫生资源的配置和享用中，效率与公平的关系并不是并行的，效率是一个事实判断，其呈现的是一种工具合理性；公平则是一个价值判断，其呈现的是一种价值合理性。工具合理性即在择定目标之后，对实现该目标的最佳途径的追求和选择，它表现为对实现该目标之手段和程序的计划和计算。［16］“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，没有全民健康就没有全面小康。在此背景下，区域卫生规划和卫生资源配置应注重保证基本医疗卫生服务对于全体人民的公平可及。四川省作为我国主要民族地区和贫困地区之一，其卫生资源配置应更加注重保证贫困弱势人群医疗服务的公平可及；必须高度关注当前卫生资源地理分布极不均衡的情况，适当调整卫生资源配置以保证偏远山区人群医疗服务的地理可及。

（四）正确认识政府和市场在资源配置中的作用，协同推进卫生资源配置优化

市场和政府是资源配置的两大主体，党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。目前政府在卫生资源配置中发挥主要作用，但国家已持续出台相关政策、积极引入市场力量。2010年国务院办公厅转发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，指出放宽社会资本举办医疗机构的准入范围；2015年国务院办公厅印发 《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》提出进一步放宽准入，促进资源流动共享；2017年5月国务院办公厅出台《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》提出进一步扩大市场开放，强化政策支持；2017年10月党的十九大报告明确提出支持社会办医。随着社会办医不断发展，医疗卫生服务市场的力量不断壮大，市场机制在卫生资源配置中的作用将不可忽视。清晰界定政府与市场作用边界、有效整合政府与市场作用将成为卫生资源优化配置的基础。市场和政府对于实现卫生资源配置公平和有效目标各有作用和利弊，市场机制总体上具有较高效率，但无法有效解决公平和可及问题；政府代表社会公共利益，在解决公平问题上更有优势，但也存在缺乏激励和制约等缺陷。因此，市场机制在卫生资源配置中的作用主要在于提升效率，政府的作用主要在于保障公平和可及；在与基本医疗卫生服务相关的卫生资源配置上应坚持政府主导，保证基本医疗服务的公平可及，在与非基本医疗卫生服务相关的卫生资源配置上要发挥市场活力，提升卫生资源利用效率。只有综合发挥政府和市场作用，才能真正实现卫生资源优化配置。