吗啡静脉镇痛泵中加入昂丹司琼在女性术后恶心呕吐预防中的应用

白 冰，裴丽坚，张越伦，桑诺尔，张秀华，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 2科研处中心实验室，北京 100730

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是指发生于术后24～48 h内的恶心和/或干呕、呕吐等不适，临床较为常见[1]，不仅会给患者带来非常不好的体验，影响其满意度，严重时还会导致腹压、颅压增高，甚至引起伤口和食道撕裂，显著增加脑出血等的风险。在过去的数十年中，各国学者一直致力于寻找更有效的抗呕吐药和相关措施[2]。一般观点认为，PONV的高危人群应联合使用止吐药，而女性、非吸烟者是公认的两个PONV高危人群[3]，因此本研究把非吸烟者女性患者作为研究对象。止吐药种类较多，各种止吐药的效果比较一直是研究热点[1，4]。昂丹司琼是目前研究和使用较为广泛的止吐药之一，对PONV有一定效果，很多医疗机构也把昂丹司琼作为术后静脉自控镇痛泵的配伍用药，但其有效性一直存在较大争议。本研究回顾性分析了1690例全麻术后使用吗啡静脉镇痛泵的女性患者的临床资料，评估了吗啡静脉镇痛泵中加入昂丹司琼在预防女性PONV中的应用价值。

资料和方法

资料来源及分组2013年1月1日至2014年12月31日在北京协和医院使用吗啡静脉自控镇痛泵的女性术后住院患者，所有病例资料均来自术后疼痛随访记录。入选标准：(1)非吸烟者女性；(2)术中行全身麻醉；(3)术后静脉自控镇痛泵中含吗啡；(4)手术时长100～300 min。排除标准：(1)使用非昂丹司琼止吐药；(2)既往有PONV史和或晕动症病史；(3)14岁以下患者；(4)体表简单手术；(5)腔镜手术；(6)精神障碍；(7)不能正常交流；(8)急诊；(9)术后回重症监护病房。共有1690例患者入选，分为以下两组：(1)对照组(n=856)：术后静脉自控镇痛泵未使用昂丹司琼；(2)试验组(n=834)：术后静脉自控镇痛泵含有昂丹司琼，持续0.2～0.5 mg/h的泵速。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

方法术中采用静吸复合全麻，术后使用静脉自控镇痛泵。术中使用的麻醉药包括依托咪酯、异丙酚、七氟醚、芬太尼、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、罗库溴铵和笑气，试验组术毕前30 min时静脉予以昂丹司琼4 mg，肌松拮抗药均使用阿托品和新斯的明合剂。术后静脉镇痛泵均使用吗啡。由术后镇痛随访小组常规术后随访，每12 h随访1次，直至术后48 h。统计指标包括术毕48 h之内吗啡用量、活动后疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分(0～10分)、恶心评分(0～3分，其中0分无恶心，1分恶心轻微，2分恶心较明显，3分恶心明显)、干呕、呕吐总次数。

统计学处理采用SAS 9.2统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyZ非参数检验；将呕吐恶心次数分为0次和>0次两组，组间比较采用卡方检验；采用Logistic回归分析PONV相关的影响因素；以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组一般情况比较两组患者在年龄[(47.9±18.4)岁比(47.5±19.6)岁；t=0.432，P=0.665]，术后第1天[(25.7±9.0)mg比(25.4±11.4)mg；t=0.599，P=0.548]、第2天吗啡消耗量[(38.5±15.5)mg比(38.3±19.1)mg；t=0.236，P=0.813]，术后第1天活动后[3(2，4)分比3(2，5)分；Z=1.850，P=0.064]、术后第2天静息时[0(0，1)分比0(0，1)分；Z=1.511，P=0.131]VAS最大值间差异无统计学意义。而术后第1天静息时[0(0，2)分比0(0，2)分；Z=2.435，P=0.015]，第2天活动后[3(1，3)分比3(2，4)分；Z=3.445，P=0.001]VAS最大值间差异有统计学差异，且均为试验组VAS评分更高。

两组PONV情况比较术后第1天，试验组的恶心评分明显低于对照组(χ2=9.810，P=0.020)；术后第2天，两组间的恶心评分差异无统计学意义(χ2=5.017，P=0.170)(表1)。

术后第1天，试验组出现干呕、呕吐的患者数为125例(15.4%)，对照组出现干呕、呕吐次数为159例(19.3%)，试验组出现干呕、呕吐比例显著低于对照组(χ2=4.247，P=0.039)；术后第2天，试验组出现干呕、呕吐的患者数为29例(4.4%)，对照组出现干呕、呕吐次数为43例(6.4%)，试验组出现干呕、呕吐比例低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.470，P=0.116)。

PONV的影响因素Logistic回归分析结果显示，术后静脉吗啡麻醉镇痛泵中加入昂丹司琼是减少术后恶心发生的独立影响因素，其中试验组术后第1天出现恶心的概率是对照组的0.781倍(P=0.015)，术后第2天出现恶心的概率是对照组的0.736倍(P=0.030)(表2)；而对于术后第1天和第2天呕吐的发生，未发现加入昂丹司琼是其独立影响因素(表3)。

讨 论

PONV是术后常见的临床问题，近三分之一的术后患者会发生PONV[5- 6]，其危险因素包括女性、非吸烟者、PONV史和/或晕动病史、术后应用阿片类药物等[7]。昂丹司琼作为5HT3受体拮抗剂对防治PONV有一定效果，但是加入术后静脉吗啡镇痛泵的预防作用一直存在争议[5]。本课题组以往对578例术后使用静脉吗啡镇痛泵的女性患者的回顾性研究发现，镇痛泵中加入昂丹司琼并不能减少PONV发生率[3]。因此，我院术后静脉吗啡镇痛泵不再常规加入昂丹司琼，因为昂丹司琼不仅不会减少PONV发生率，还有一定的不良反应，甚至有研究报道昂丹司琼可能还会诱发致命性低血钾[8]，而且增加患者经济负担，浪费医疗资源。

表 1 两组恶心评分的比较Table 1 Comparison of nausea scores between two groups

表 2 术后恶心的影响因素Table 2 Related factors of nausea after surgery

表 3 术后干呕及呕吐的影响因素Table 3 Related factors of vomitting after surgery

然而，随着本研究样本量的增加，竟然得出了与以往研究截然相反的结论，即术后静脉吗啡镇痛泵加入昂丹司琼可以明显减少PONV发生率：加入昂丹司琼组的患者术后第1天出现恶心的概率是未加入组的0.781倍，而术后第2天是未加入组的0.736倍。此外本研究还发现，吸入麻醉患者术后第2天出现呕吐的概率是非吸入麻醉患者的2.349倍，与目前国内外其他研究结果基本一致。对于术后静脉吗啡镇痛泵加入昂丹司琼是否可以减少PONV发生这一问题，当前存在争议。有研究表明，昂丹司琼0.2 mg/吗啡1 mg能够降低PONV发生率，并提高患者满意度[9]，如果镇痛泵中加入30 mg昂丹司琼可以明显减少患者术后恶心呕吐的次数[10]，与本研究结果一致。不过也有研究中发现术毕前静脉昂丹司琼4 mg入壶，术后予昂丹司琼0.32 mg/吗啡lmg并未降低PONV发生率[8]。还有学者发现儿童患者术毕前予昂丹司琼一定负荷量，并术后持续静脉泵入也未能减少PONV的次数[5]。基于本研究较大样本量的统计，我们的研究结果应引起临床工作者的重视。

本研究为单中心回顾性研究，不能控制所有混杂因素，尤其是手术类型、手术中出血量、液体平衡和其他麻醉药物的应用，因而有待于进一步多中心前瞻性研究来证实本研究的结论。此外，本研究在对比两组基线资料术后第1天静息和术后第2天活动VAS评分时发现有统计学差异，这可能会削弱两组数据的可比性。不过，一方面，两组吗啡用量、术后第1天活动和术后第2天静息VAS评分均无统计学差异，我们认为这种差异不足以说明组间镇痛效果有统计学意义的差异；另一方面，两组间术后第1天静息和术后第2天活动VAS评分虽然有统计学差异，但是两组VAS评分的中位数和均数非常接近，这种区别即使有统计学意义，我们认为也没有实际的临床意义。

综上，本研究结果表明，对于非吸烟者女性这一PONV高发人群，术后静脉吗啡镇痛泵加入昂丹司琼可能会降低术后PONV发生率。本研究基于大样本的临床真实数据，结果应引起重视，但仍需进一步研究证实。

(志谢：感谢北京协和医院手术室任丽英老师和曾在我科进行一阶段规范化培训的基地住院医高鲜丽、贺文丽、黄秀丽、杨建、苏宁在数据收集和整理工作中的大力帮助)

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