老年绞窄性小肠梗阻手术相关因素分析

田 晶，管文贤，何 健，周竹萍，冯 敏，汪 灏，王 军

1南京医科大学鼓楼临床医学院医院普外科，南京 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院 2急诊中心 3放射科，南京 210008

随着中国进入老龄化社会，急诊接诊的老年急性小肠梗阻患者日益增多，其中部分急性小肠梗阻可进展为并发严重肠缺血的绞窄性小肠梗阻。由于老年患者常合并心、脑、肾、肺等多器官的慢性病，生理代偿能力下降，一旦发生小肠绞窄，更易出现严重并发症甚至死亡。因此，对老年急性小肠梗阻应给予足够的重视。然而，急诊科和普外科医生往往面临两难选择：对小肠绞窄的漏判容易导致肠坏死，而误判又容易增加不必要的剖腹探查机会。对于绞窄性小肠梗阻，目前主要依据临床病史、症状、体征、检验学、影像学进行综合评估，准确性较差，缺乏统一标准[1- 3]。本研究回顾性分析了南京医科大学鼓楼临床医学院医院收治的261例老年急性小肠梗阻患者的临床资料，总结了老年绞窄性小肠梗阻的手术相关危险因素，以期为今后的临床工作提供参考。

资料和方法

资料及分组通过医院HIS信息系统，采集2010年6月至2016年9月在南京医科大学鼓楼临床医学院医院就诊的急性小肠梗阻患者的临床资料。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)在急诊科初步诊断为“急性小肠梗阻”，由普外科会诊并收治住院；(3)有比较完整的既往史、症状、体征、检验学和CT检查资料。排除标准：(1)≤59岁的非老年单纯性小肠梗阻；(2)大肠梗阻；(3)肠系膜血管栓塞或血栓；(4)麻痹性肠梗阻；(5)慢性肠梗阻。共有261例急性小肠梗阻患者纳入研究，病因为腹外疝、腹内疝、肠黏连、肠套叠、肿瘤、粪石、小肠异物等。将261例患者分为老年绞窄组(ESt组，n=139)和老年单纯组(ESi组，n=122)两组，其中，绞窄组包括：(1)手术发现肠段已坏死，行肠段切除术并经病理证实的患者；(2)手术发现肠道尚未坏死但严重缺血，去除梗阻病因后缺血肠段恢复活力的患者(未行肠段切除术)。单纯组包括：(1)经保守治疗好转并出院的病例；(2)手术证实无肠道缺血，仅行黏连松解术的患者；(3)手术证实无肠道缺血，但因肠道严重黏连、狭窄、浆膜撕裂或肿瘤而行肠段切除术的患者(病理证实肠段无绞窄)。本研究属于回顾性病例对照研究，符合医学研究伦理准则，经南京医科大学鼓楼临床医学院医学研究伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

数据采集采集患者的性别、年龄、腹部手术史、放疗史、化疗史、急诊室滞留时间(患者进入急诊室到收住院的时长)、术前症状(腹痛、腹胀、血便、恶心、呕吐、肛门排便排气等)、术前体征(压痛、反跳痛、肌卫、肠鸣音、术前体温、心率、血压、呼吸频率等)、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、手术时长、手术描述、住院时长、死亡情况、病理结果。

实验室检查：包括白细胞(white blood cell，WBC)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、中性粒细胞(neutrophils，N)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspertate aminotransferase，AST)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、红细胞压积(hematocrit，Hct)、钠(sodium，Na)、钾(kalium，K)等。

影像学表现：基于既往相关CT征象的文献描述及定义[4- 7]，由急诊放射科医师记录并分析以下CT征象，包括：移行带、肠袢扩张、肠壁密度增高、腹水、游离气体、肠壁内缘模糊、高密度肠液、肠系膜积液、肠壁增厚、肠系膜脂肪密度增高、小肠粪征、肠系膜血管扩张、缆绳征、鸟嘴征、漩涡征等。由于增强CT的样本量很少，肠壁增强征象未能纳入研究。

统计学处理采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用卡方检验、校正卡方检验或Fisher精确概率法；患者临床资料、CT及实验室资料采用单因素和多因素Logistic回归分析；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况的比较ESt和ESi组患者在男/女比例(93/46比90/32；χ2=1.461，P=0.227)和平均年龄[(73.8±8.7)岁比(74.2±9.0)岁；t=-0.351，P=0.726]方面差异均无统计学意义。ESt的平均住院时间为(15.0±10.6)d，明显高于ESi组的(10.8±10.2)d(t=3.239，P=0.001)；平均急诊室滞留时间为(57.4±53.8)h，明显短于ESi组的(100.6±93.9)d(t=-4.632，P=0.000)。

临床特征的比较ESt和ESi组患者在肌卫(χ2=102.331，P=0.000)、ASA评分≥3(χ2=69.748，P=0.000)、WBC(t=7.453，P=0.000)、CRP(t=2.128，P=0.034)、CT提示肠系膜积液(χ2=78.655，P=0.000)、肠壁增厚(χ2=100.806，P=0.000)、肠壁密度增高(χ2=69.068，P=0.000)、腹水(χ2=89.299，P=0.000)、肠系膜脂肪密度增高(χ2=80.255，P=0.000)、鸟嘴征(χ2=84.451，P=0.000)和缆绳征(χ2=98.635，P=0.000)方面差异有统计学意义，其余各指标两组间差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

Logistic回归分析结果单因素回归分析结果显示，肌卫、ASA评分≥3、WBC、CRP、CT提示肠系膜积液、肠壁增厚、肠壁密度增高、腹水、肠系膜脂肪密度增高、鸟嘴征和缆绳征均为老年绞窄性小肠梗阻的手术相关因素(表2)。进一步以老年患者是否发生绞窄性肠梗阻为应变量(赋值：1=是，0=否)，以肌卫、ASA评分≥3、WBC、CRP、CT提示肠系膜积液、肠壁增厚、肠壁密度增高、腹水、肠系膜脂肪密度增高、鸟嘴征和缆绳征等11种相关因素为自变量(赋值：1=是，0=否，其中ASA评分：1=≥3分，0=<3分)进行Logistic多因素回归分析，结果显示，CT提示肠系膜积液(OR=3.576，95%CI：1.043～12.261，P=0.043)、ASA评分≥3(OR=3.463，95%CI：1.149～10.441，P=0.027)、肌卫(OR=3.288，95%CI：1.010～10.707，P=0.048)、CT提示肠壁增厚(OR=3.046，95%CI：1.074～8.638，P=0.036)和WBC增高(OR=1.307，95%CI：1.170～1.458，P=0.000)是老年绞窄性小肠梗阻的手术相关因素(表3)。

讨 论

近年来，临床医生围绕绞窄性小肠梗阻的术前相关因素开展了一些回顾性和前瞻性研究，但老年人群这一特殊群体的相关研究还较少。本研究回顾性分析了261例老年急性小肠梗阻的临床资料，结果发现，肌卫、ASA评分≥3、白细胞计数增高、CT提示肠系膜积液和肠壁增厚是老年绞窄性小肠梗阻的手术相关因素。

反跳痛和肌卫是腹膜刺激征的主要表现。Aldmir等[8]研究显示，反跳痛和绞窄性小肠梗阻密切相关；本研究结果未发现二者有显著统计学差异，推测其原因可能是老人对疼痛敏感性较差，触诊时反跳痛相对较少的原因。尽管如此，本研究结果显示，肌卫与老年绞窄性小肠梗阻相关，与Jancelewicz等[3]、Nandyala等[9]和Sastry等[10]的研究结果一致。由于触诊肌卫征简单易行，急诊医生应重视对老年患者进行腹部触诊并注意动态比较，这对及时发现肠绞窄有一定意义。

表 1 组间临床特征的比较Table 1 Comparison of clinical features between two groups

续表1

ESt组：老年绞窄组；ESi组：老年单纯组；ASA：美国麻醉师协会；SBP：收缩压；DBP：舒张压；ALB：白蛋白；LDH：乳酸脱氢酶；WBC：白细胞；CRP：C反应蛋白；Hct：红细胞压积；TT：凝血酶时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；BUN：尿素氮；1mmHg=0.133kPa

ESt group：elderly strangulation group；ESi group：elderly simple group；ASA：American Society of Anesthesiologists；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；ALB：albumin；LDH：lactate dehydrogenase；WBC：white blood cell；CRP：C-reactive protein；Hct：hematocrit；TT：thrombin time；APTT：activated partial thromboplastin time；PT：prothrombin time；ALT：alanine transaminase；AST：aspertate aminotransferase；BUN：urea nitrogen；1mmHg=0.133kPa

表 2 单因素Logistic回归分析结果Table 2 Results of univariate Logistic regression analysis

表 3 多因素Logistic回归分析结果Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis

ASA评分是ASA根据患者体质状况和手术危险性进行的病情分级。本研究结果显示，ASA评分≥3和肠绞窄有关，与Sastry等[10]的研究结果一致。老年人群常合并多种心脑肾等器官的慢性疾病，ASA评分常高于年轻人。老年人急性小肠梗阻常和其他器官病变相互影响，增加术中和术后并发症。但也有文献提示，ASA评分和肠绞窄没有必然联系。我们认为，ASA评分更倾向于患者术前整体状况的评估，需要参照其他指标综合考虑。

CT扫描对绞窄性小肠梗阻的诊断价值日益受到重视[11- 14]。肠壁增厚可能是肠壁静脉充血的结果，而肠系膜积液可能是因肠系膜静脉回流受阻，静脉充血渗出到浆膜层而引起的。多项研究表明，肠壁增厚对绞窄性小肠梗阻有判别价值[3，15- 17]。近年出版的外科医生指南通过对大量文献进行系统分析，推荐将肠系膜积液、肠壁增厚等5种CT征象作为肠绞窄手术探查的指征[18]。本研究主要对CT平扫的一些常见征象进行探讨，结果显示肠系膜积液和肠壁增厚对鉴别老年绞窄性小肠梗阻具有一定意义。在中国，由于急诊医疗资源严重短缺，急性小肠梗阻患者在急诊进行增强CT的机会很少。尤其很多合并肾功能不全的老年患者，禁忌使用有肾毒性的造影剂进行增强CT扫描。在这种情况下，肠系膜积液与肠壁增厚作为CT平扫获得的征象，对鉴别绞窄性小肠梗阻的可行性较大。

本研究中，CRP在单因素分析中有统计学意义，但未能进入多因素回归方程。WBC是唯一进入多因素回归方程的实验室指标，与Aldmir等[8]和Nandyala等[9]的研究结果一致。目前尚未发现如肌钙蛋白对心肌梗死那样理想的关于肠绞窄的相关实验室指标，在这种情况下，WBC增高或是目前与老年绞窄性小肠梗阻相关的可参考指标之一。老年绞窄性小肠梗阻容易迅速进展，乃至合并多器官功能不全，需引起急诊医生警惕。

本研究中，ESt组的急诊室滞留时间在显著短于ESi组，其原因可能是ESt组患者往往临床症状重，病情进展快，保守治疗效果差，因而较早结束保守治疗而接受手术。本研究中ESt组的平均住院时间也显著长于ESi组，这也和绞窄性梗阻患者的病情严重程度相符合。

综上，虽然过去很多回顾性研究和前瞻性研究都试图发现一些肠绞窄相关危险因素，但仍缺乏具有较高特异性和敏感性的指标[1- 2，19- 20]。因此，对老年绞窄性小肠梗阻的术前评估仍需综合患者的症状、体征、检验学、影像学等多项指标。本研究存在以下局限性：属于回顾性研究，存在选择性偏倚，可信性不如前瞻性研究；为单中心研究，结果更适于解释本医院的患者的情况，今后尚需多中心研究进一步证实。

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