罕见鞍区孤立性梭形细胞肉瘤样癌一例

周 迎，袁 涛，刘小海，肖 雨，卢朝辉，有 慧，程 欣，金自孟，赵维纲，胡明明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1内分泌科 2神经外科 3病理科 4放射科 5核医学科，北京 100730

鞍区恶性肿瘤非常罕见，既往报道为转移性疾病，以乳腺癌或肺癌转移较为多见，占所有转移癌的1%～5%[1]。20% 的患者可出现鞍区病变的症状，其中，中枢性尿崩症占45%，视神经功能障碍占28%，垂体前叶功能减退占24%，第Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ颅神经麻痹占22%，头痛占16%[2]。梭形细胞癌(spindle cell carcinoma，SCC)也是一种罕见的疾病，特点为分化差的癌组织包含肉瘤样结构(梭形细胞或巨细胞)，但没有特异性的肉瘤成分[3]。既往报道SCC发生于乳腺、口腔、肾脏、肺、胃肠道及肝胆胰系统，鞍区尚无确凿证据[3- 8]。北京协和医院于2015年9月9日至10月16日收治并经病理科确诊了1例侵袭性较高的孤立性鞍区梭形细胞肉瘤样癌，现报道如下。

临床资料

患者，女，33岁，因“头痛、多尿、多饮8月，月经紊乱3月，视力下降1周”入院。患者于2015年1月无明显诱因出现多尿、多饮，饮水量10L/d，饮水量与尿量相当，伴双颞侧间断性头部胀痛，就诊于当地医院行头部MRI，提示鞍内占位(大小约12 mm×6 mm×13 mm)，垂体柄增粗(图1A、B)，未诊治。6月尿量减少至3L/d，同时出现月经紊乱，未予重视。9月出现视力下降(<10 cm)，遂至北京协和医院内分泌科门诊就诊。查体血压92/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏124次/min。生化结果提示全垂体前叶功能减退及高泌乳素血症 (表 1)。

入院后给予氢化可的松100 mg静脉每8 h滴注1次，血压逐渐升至120/80 mmHg，尿量增至10L/d。禁水加压素试验符合中枢性尿崩症，口服弥凝治疗有效(尿量减至3L/d)。脑脊液分析提示轻度淋巴细胞增多，白细胞300/0.5 ml(90%淋巴细胞)，甲胎蛋白、癌胚抗原及β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均正常；细菌、真菌涂片+培养、抗酸染色、墨汁荚膜染色及病毒相关抗体均阴性。头部MRI提示垂体前叶占位(大小约12.1 mm×9.0 mm×6.7 mm)，下丘脑占位(大小约7.0 mm×9.4 mm)，T1及T2均等信号，增强后环形强化；视交叉受压(图1C～E)。入院次日，患者出现视物重影，眼科医师确诊为右眼外展受限。因考虑MRI疑似脓肿，给予静脉广谱抗生素治疗7 d(头孢他啶+甲硝唑)，复查头MRI示鞍区占位扩大，侵及右侧海绵窦，伴大量低信号区(图1F～H)。检测患者血自身免疫相关抗体、β-HCG及肿瘤标记物、胸腹盆增强CT均阴性。全身18F-FDG PET-CT及18F-FDS PET-CT提示鞍区活动增强(FDG PET/CT SUV最大值4.73，FDS PET/CT SUV最大值1.49)。因考虑视交叉受压，给予甲强龙(500 mg/d)冲击治疗3 d，视力无改善。2015年9月23日于北京协和医院神经外科行鞍区活检及减压术，切除占位10 mm×10 mm×10 mm。术中可见灰色质韧病灶，血供差。病理结果：显微镜下观察该肿物由分化很差的肉瘤样成分组成(梭形细胞及巨细胞) (图 2A)。肿瘤细胞有梭形细胞核，可见有丝分裂相形成束及旋涡。局部可见垂体细胞、上皮样细胞及巨细胞，包括多核巨细胞及肿瘤巨细胞。未见特异性肉瘤成分。免疫组织化学检测结果提示全细胞角蛋白 (AE1/AE3) 及上皮细胞膜抗体染色 (EMA)阳性 (图2B～C)；CD3、CD20、CD34、CD38、平滑肌动蛋白(SMA)、肌间线蛋白及S- 100蛋白均阴性(图2D～E)；Ki- 67因子60%(图2F)。病理诊断为孤立性鞍区梭形细胞肉瘤样癌/未分化癌。鞍区占位革兰染色、细菌及真菌培养均阴性。经北京协和医院多科会诊建议患者进行放化疗，但患者拒绝并要求出院。术后7 d复查头MRI提示下丘脑占位继续扩大(大小约21 mm×16 mm×11 mm)，右侧海绵窦、双视束及双侧鼻窦均可见异常信号(图1I～K)。随访患者出院后5个月死亡。

表 1 实验室生化检查结果Table 1 Laboratory results at presentation

a：参考范围可能受多种因素影响，如不同的人群及实验室检测方法，本参考范围为北京协和医院未妊娠、未使用药物的成人范围

a：the reference range may be affected by many factors，such as different populations and laboratory testing methods, this reference range is the range of unpregnant and unmedicated adults in Peking Union Medical College Hospital

蓝色、红色及黄色箭头分别表示下丘脑、垂体及海绵窦的病灶改变，绿色箭头表示手术对蝶窦的影响

Blue，red，and yellow arrows indicate lesion changes in the hypothalamus，pituitary，and cavernous sinus，respectively，and green arrows indicate the effect of surgery on the sphenoid sinus

A.T1增强相冠状位(当地医院，入院前3个月)；B.T1增强相矢状位(当地医院，入院前3个月)；C.T2相冠状位(入院后首次评估)；D.T1增强相冠状位(入院后首次评估)；E.T1增强相矢状位(入院后首次评估)；F.T2相冠状位(入院后7 d评估)；G.T1增强相冠状位(入院后7 d评估)；H.T1增强相矢状位(入院后7 d评估)；I.T2相冠状位(术后7 d评估)；J.T1增强相冠状位(术后7 d评估)；K.T1增强相矢状位(术后7 d评估)

A. coronal T1-gadolinium enhanced images (3 months before admission at a local endocrine clinic)；B. sagittal T1-gadolinium enhanced images (3 months before admission at a local endocrine clinic)；C. coronal T2-weighted images (initial evaluation at our hospital)；D. coronal T1-gadolinium enhanced images (initial evaluation at our hospital)；E. sagittal T1-gadolinium enhanced images (initial evaluation at our hospital)；F. coronal T2-weighted images (7 days after admission)；G. coronal T1-gadolinium enhanced images (7 days after admission)；H. sagittal T1-gadolinium enhanced images (7 days after admission)；I. coronal T2-weighted images (7 days after decompression surgery)；J. coronal T1-gadolinium enhanced images (7 days after decompression surgery)；K. sagittal T1-gadolinium enhanced images (7 days after decompression surgery)

图1发病4个月间的头部MRI变化

Fig1Brain MRI scans obtained over the 4-month period

讨 论

本例患者诊断非常困难。未行活检前，患者临床表现及影像学结果支持鞍区脓肿[9]；脑脊液结果疑似鞍区炎症，但FDG和FDS PET-CT结果无法辨别炎症及恶性肿瘤[10- 12]。既往报道鞍区恶性肿瘤皆为转移性疾病，患者的临床表现与之相似[2]。鞍区转移癌的原发病灶多位于乳腺(50.6%)及肺部(21.6%)，发生于皮肤、甲状腺、胃肠道、前列腺、肾脏及胰腺非常罕见[1]。但本例患者全身CT 及PET-CT结果未见其他部位存在明显病灶，且非鞍区转移性恶性肿瘤好发年龄(60～70岁)[1]。从临床角度，患者对广谱抗生素及大剂量糖皮质激素治疗无效，鞍区占位短期内迅速进展，仍提示恶性病变。最终诊断依赖于病理的细胞学及免疫组织化学结果。令人震惊的是，患者的病理支持孤立性的鞍区恶性肿瘤(细胞来源仅见垂体细胞)，与PET-CT结果一致。我们回顾既往鞍区恶性肿瘤的来源，尚未见鞍区SCC的报道[2]。此外，由于患者病灶的发生部位及肿瘤的高侵袭性(Ki- 67>20%)，需考虑垂体癌的可能性[13]。垂体癌非常罕见，为腺垂体上皮细胞来源的肿瘤，并出现脑脊液和/或全身系统性转移，通常源自侵袭性垂体腺瘤[14]。该患者未见转移灶，病理亦不支持垂体腺瘤，且不在目前世界卫生组织定义的垂体肿瘤分类中[14]。最后，患者的病理结果提示肉瘤样细胞，需与鞍区肉瘤鉴别。鞍区肉瘤是罕见肿瘤，免疫组织化学CD34、SMA及肌间线蛋白阳性，通常诱发于垂体腺瘤放疗后[15]。

显微镜下观察，肿物呈现包含肉瘤样分化的低分化癌组织，肿瘤细胞包括大量的梭形细胞、上皮细胞及巨细胞

Microscopy reveals a poorly differentiated cancer tissue containing sarcomatoid differentiation，the tumor cells include a large number of spindle cells，epithelial cells，and giant cells

A.HE染色；B. 细胞角蛋白 (AE1/AE3)染色；C. 上皮细胞膜抗原染色；D.肌间线蛋白染色；E.平滑肌动蛋白染色；F. Ki- 67染色

A.HE staining；B. cytokeratins (AE1/AE3) staining；C. epithelial membrane antigen staining；D. desmin staining；E. smooth muscle actin staining；F.Ki- 67 staining

图2鞍内及鞍上肿物的病理检查结果(×200)

Fig2Histological and immunohistochemical staining of intra-and super-sellar masses (×200)

该患者之前未接受放疗，病理细胞学未见特异性肉瘤成分，免疫组织化学检测进一步确证。由于患者同时表达AE1/AE3 及EMA，考虑肉瘤样细胞可能为鞍区癌细胞出现肉瘤样变或癌细胞化生[3]。

既往报道鞍区恶性肿瘤总体预后差[1]。治疗方面，手术不能改善总体预后，但对于视力受损的患者推荐进行减压术[1]。辅助性放疗可用于全身状况较差的患者，且对鞍区病灶有局部控制效果，减少短期死亡率，但不能保障长期生存[16]。其他部位的原发SCC通常局部有侵袭性、系统性转移，尽管使用多种治疗手段，预后较差[4- 5]。胰腺SCC的术后平均生存期为6个月[4]。对于肺SCC，放疗及化疗可一定程度缓解疾病，但不同的身体状态、肿瘤分期均会导致疗效的差异性[5]。

综上，本罕见病例有助于丰富鞍区恶性肿瘤的分类；对于进展较快的鞍区占位，临床医生应考虑鞍区原发恶性肿瘤的可能性，及早准确的病理学诊断对于鞍区恶性肿瘤的诊治具有重要意义。

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