不同性别血尿酸水平与冠心病的相关性

李晨怡，陈 佳，施向凡

浙江医院干部保健科，杭州 310012

冠心病是常见病，也是威胁人类健康的主要疾病之一，而血尿酸(serum uric acid，SUA)作为冠心病的一个新的危险因素正逐渐引起重视。多项研究显示，SUA水平与冠状动脉狭窄及其严重程度密切相关[1- 2]，也有研究认为SUA水平与冠心病无关[3]，而有些研究则提示SUA水平与冠心病的相关性只存在于女性[4]。目前，尚缺乏针对中国人群的相关临床研究数据。本研究以Gensini评分作为评价冠状动脉狭窄程度的标准，探讨了不同性别人群中SUA水平与冠心病及冠状动脉狭窄程度的相关性。

对象和方法

对象2013年6月至2017年6月在浙江医院心内科住院的因怀疑冠心病而接受冠状动脉造影检查的患者。排除标准：(1)既往曾接受冠状动脉支架置入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者；(2)急性心肌梗死患者；(3)合并肝肾功能不全、血液疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病和恶性肿瘤的患者；(4)3个月内曾使用影响尿酸代谢药物的患者；(5)过量饮酒者，饮酒折合乙醇量为男性≥140 g/周，女性≥70 g/周；(6)病历资料收集不全者。本研究经浙江医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

资料收集详细收集入选患者的性别、年龄、体质量指数、吸烟史、既往疾病史，以及术前的实验室指标等临床资料。

实验室检测采血前至少禁食8 h以上，清晨采静脉血，均由我院检验中心标准方法统一检测，检测指标如下：SUA、空腹血糖(glucose，GLU)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)。

冠状动脉造影及诊断标准冠状动脉主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，任何一支主支血管狭窄≥50%即定义为冠心病。以主支血管管腔直径狭窄≥50%的支数判定冠状动脉病变支数，分为1、2和3支病变组，其中左主干算为2支病变，无论是否涉及左前降支和左回旋支。参照美国心脏协会规定的血管图像评价标准，采用Gensini积分法，根据主要冠状动脉内径的狭窄部分和程度对冠状动脉病变严重程度定量判定。对狭窄程度进行分析：≤25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%为16分，100%为32分。不同节段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变×5；左前降支近段病变×2.5，中段病变×1.5，远段病变×1；第1对角支病变×1；第2对角支病变×0.5；左回旋支近段病变×2.5，中段病变×1.5，远段和后降支病变均×1；后侧支病变×0.5；右冠近、中、远段和后降支病变均×1。最终积分为各节段积分之和。冠状动脉造影结果至少经2名经验丰富的心内科介入医生确认。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布者以M(Q1，Q3)表示，采用非参数检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验；冠心病的危险因素分析采用二分类Logistic回归分析；SUA水平与Gensini积分之间采用Spearman相关和多元线性回归分析；所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共有760例患者入选，其中，男452例(59.5%)，女308例(40.5%)，平均年龄(65.4±9.0)岁(38～89岁)，平均SUA水平(342.0±84.5)μmol/L(163.0～745.0 μmol/L)；男性组平均年龄(66.0±9.7)岁，女性组平均年龄(64.5±7.7)岁，差异无统计学意义(t=1.408，P=0.120)。

冠状动脉造影结果确诊冠心病484例(63.7%)，其中，男337例，女147例，男性组和女性组的冠状动脉靶血管数分别为2(1，3)和1(1，3)，差异无统计学意义(Z=1.718，P=0.092)；男性组1、2、3支病变血管支数分别为151(44.8%)、83(24.6%)、103(30.6%)，女性组分别为82(55.8%)、28(19.0%)、37(25.2%)，差异也无统计学意义(χ2=4.981，P=0.083)。

不同性别冠心病患者的危险因素分析在男性患者中，冠心病组与非冠心病组患者在年龄(t=4.040，P=0.000)、吸烟史(χ2=5.970，P=0.015)、高血压病史(χ2=5.469，P=0.019)、HDL-C(t=-3.339，P=0.002)、GLU(t=2.619，P=0.009)和HbA1c(t=3.639，P=0.000)方面差异有统计学意义，在SUA方面差异无统计学意义(t=1.271，P=0.205)(表1)；在女性患者中，冠心病组与非冠心病组患者在年龄(t=5.575，P=0.000)、高血压病史(χ2=22.129，P=0.000)、糖尿病史(χ2=4.950，P=0.026)、TG(t=3.109，P=0.002)、GLU(t=2.823，P=0.005)、HbA1c(t=4.682，P=0.000)和 SUA(t=4.415，P=0.000)方面差异均有统计学意义(表2)。在女性组中，以冠心病(无=0，有=1)为因变量，以SUA为自变量进行单因素Logistic回归分析，结果显示，SUA为冠心病的危险因素(OR=1.48，95%CI：1.18～1.74，P<0.001)；经年龄、高血压病史、糖尿病史、SUA、TG、LDL-C、HDL-C、GLU和HbA1c校正后，SUA对冠心病的影响依然存在(OR=1.32，95%CI：1.12～1.58，P=0.002)。

表 1 男性组中CHD组与非CHD组临床及实验室参数比较Table 1 Comparisons of demographic characteristics and laboratory parameters between CHD and non-CHD groups in males

CHD：冠心病；SUA：血尿酸；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；TG：三酰甘油；GLU：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；hsCRP：超敏C反应蛋白

CHD：coronary disease；SUA：serum uric acid；TC：total cholesterol；LDL-C：low-density lipoprotein；HDL-C：high-density lipoprotein；TG：triglyceride；GLU：blood glucose；HbA1c：hemoglobin A1c；Hcy：homocysteine；hsCRP：hypersensitive C-reactive protein

表 2 女性组中CHD组与非CHD组临床及实验室参数比较Table 2 Comparisons of demographic characteristics and laboratory parameters between CHD and non-CHD groups in females

女性患者的SUA水平与冠心病及冠状动脉狭窄严重程度的相关性根据SUA四分位水平将女性患者分为1(n=77)、2(n=76)、3(n=78)和4分位组(n=77)4组，各组的SUA水平分别为161～257、258～303、304～351和355～560 μmol/L。冠心病患病率分别为31.2%、52.6%、47.4%和59.7%，差异有统计学意义(χ2=13.652，P=0.003)；其中，2(P=0.007)、3(P=0.038)、4分位组(P=0.000)的冠心病患病率均显著高于1分位组。继续根据SUA四分位水平将女性冠心病患者分为4组，4组在靶血管数(Z=4.627，P=0.008)、病变血管支数(χ2=18.522，P=0.005)和Gensini积分(Z=3.683，P=0.029)方面差异均有统计学意义，其中，4分位组的Gensini积分显著高于1(P=0.012)和2分位组(P=0.014)(表3)。Spearman相关分析结果显示，SUA水平与Gensini积分呈显著正相关(r=0.168，P=0.001)。以SUA水平为因变量，Gensini积分为自变量行多元线性回归分析结果显示，Gensini积分的升高与SUA水平的升高存在剂量-反应关系(B=1.072，SE=0.324，P=0.001)；校正年龄、高血压病史、糖尿病史、TG、LDL-C、HDL-C、GLU和HbA1c等冠心病相关危险因素后，两者的关系依然存在(B=1.105，SE=0.365，P=0.003)。

男性患者的SUA水平与冠心病的相关性根据SUA四分位水平将男性患者分为1(n=113)、2(n=113)、3(n=113)、4分位组(n=113)4组，SUA水平分别为163～310、311～353、354～412、414～745 μmol/L，冠心病患病率分别为77.9%、69.0%、61.7%、79.6%，差异无统计学意义(χ2=4.514，P=0.211)。

表 3 女性冠心病患者SUA分组分析Table 3 Grouping analysis of SUA in females with CHD

与1分位组相比，aP=0.012；与2分位组相比，bP=0.014

aP=0.012 compared with quartile 1 group；bP=0.014 compared with quartile 2 group

讨 论

20世纪50年代初，Gertler等[5]首次提出SUA与冠状动脉粥样硬化性疾病相关。自此，世界各地的医学团队进行了大量的流行病学调查和临床研究。2016年，Li等[6]发表的一篇荟萃分析结果显示，高SUA血症者与SUA正常者相比，冠心病发病的相对风险为1.13(95%CI：1.05～1.21)，死亡的相对风险为1.27(95%CI：1.16～1.39)，亚组分析显示这种联系在女性中更明显。并且有多项研究显示，SUA水平与冠状动脉狭窄及其严重程度密切相关[1- 2]。尽管男性的SUA水平高于女性，但多数研究显示SUA水平与冠心病的相关性只存在于女性中[6- 8]。

在以往研究中，对冠状动脉狭窄严重程度的判断往往有明显的主观性。本研究采用的Gensini积分评分系统[9]，是评估冠状动脉病变程度的一种非常有效的方法，冠状动脉病变越严重，Gensini评分越高，目前已广泛用于临床试验，尤其是在探讨冠心病严重程度与某些生化指标有无关联时。本研究结果显示，在女性患者中，SUA为冠心病的独立危险因素。Gensini积分的升高与SUA水平的升高存在剂量-反应关系，即SUA水平越高，Gensini积分越高，冠状动脉狭窄严重程度越高，而在男性患者中SUA水平与冠心病无相关性，与Barbieri等[4]的研究结果相一致。

SUA导致冠状动脉狭窄的病理机制尚不明确，目前普遍认同的可能相关机制如下：(1)尿酸盐结晶在血中容易被析出而沉积于动脉管壁，直接损伤血管内膜及内皮功能。(2)SUA通过嘌呤代谢途径激活血小板，促进血小板黏附聚集，促使血小板血栓形成，增加冠状动脉内血栓的可能。(3)SUA的超氧化作用促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化，从而加速血管损伤。(4)SUA参与炎性反应，而炎性反应在动脉粥样硬化过程中起关键作用。(5)高SUA血症能刺激血管平滑肌细胞增殖，进一步诱发和加重冠心病的发生。(6)与胰岛素抵抗并存，导致高血压、高胰岛素血症及脂质代谢紊乱，促进血管壁细胞增生、心肌肥厚和动脉粥样硬化斑块形成[10]。

关于SUA与冠心病相关性中存在性别差异的机制目前亦尚不明确。本研究结果显示，在校正了年龄、高血压病史、糖尿病史、血脂等冠心病相关危险因素后，SUA对女性冠心病的影响仍存在，因此SUA与这些危险因素间的关系并不能解释SUA与女性冠心病的相关性。但近来有研究发现，SUA水平与平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)的相关性只存在女性中，呈正相关[11]。而 MPV是反映血小板功能与活性的标志物，与冠心病相关[12]，这或许能解释本研究结果。也有些研究认为可能与雌激素相关[13]，绝经后女性比绝经前女性的SUA水平明显增高，雌激素与SUA之间存在关联，而雌激素对心血管有保护作用。

本研究存在以下局限性：(1)研究对象为单中心样本，且女性患者数量偏少，其代表性有一定局限性。(2)为描述性研究，不能显示SUA水平与冠心病之间的因果关系。(3)部分研究对象已进行降压、降糖、降脂等治疗，因此对分析血压、血糖、血脂与冠心病的关系有一定影响。今后还需要更多的研究来明确SUA水平与冠心病之间关系，以及存在的性别差异，而降低SUA水平的治疗是否能预防冠心病以及使冠心病患者受益，尤其是女性患者，也有待进一步的证实。

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