心电向量图和心电图对心肌梗死诊断价值的对比研究

曹 娜，魏 玮，白玉云，崔如明，赵永进

（甘肃省嘉峪关市酒钢医院，甘肃 嘉峪关 735100）

由于ECG掌握容易，诊断标准明晰，被人们的认知程度极高，但笔者认为，虽然ECG和VCG都是对心脏电活动的图形进行记录，但是VCG往往能够诊断某些ECG难以触及的领域，具有明显的优势。本文通过对213例心肌梗死患者心电向量图（VCG）和心电图（ECG）进行对比分析，以探讨在心肌梗死的临床诊断中使用心电向量图的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例213例为2006年12月至2011年12月我科住院患者，入选患者均为经心脏超声及冠状动脉造影确诊为心肌梗死者，其中男161例，女52例，平均年龄53.25±8.26岁。其中前间壁心肌梗死21例，前壁心肌梗死48例，前侧壁心肌梗死11例，广泛前壁心肌梗死28例，下壁心肌梗死59例，下壁心梗合并左前分支阻滞19例，下侧壁心肌梗死9例，下后壁心肌梗死18例。

1.2 方法

仪器：世纪今科EcgExplorer500数字化心电工作站。

检查方法：采用国际上广泛采用的Frank导联体系法。患者平静状态下平卧描记VCG。观察VCG示波屏上的正交心电图，选择基线平稳时段记忆，根据局部取环需要及环体大小，对所描图振幅值和泪点时间标记进行调整。然后分别描记额面（F）、右侧面（R）、横面（H）3个平面上的P环、QRS环、T环综合图，根据需要将图再缩小或放大，将时标调整到要求的标记处，分离P环、QRS环、T环，描记出分离部分环体。同时对静息十二导联心电图进行检测，以供对比。

1.3 诊断标准

心电图及心电向量图根据《心电图学》中对前间壁、下壁、前壁、广泛前壁心肌梗死的相关诊断标准进行诊断[1]。

1.4 统计方法

计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究通过对213例心肌梗死患者行ECG及VCG检查，二者诊断阳性率分别为59.62%、91.08%，二者比较（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

虽然VCG和ECG的检查方法基本相同，但前者能对心脏三维空间的心电活动进行描述，而这是ECG所无法达到的[2，3]，远优于二次投影简单化的ECG。ECG诊断心肌梗死，如果Q波未出现异常则诊断难度较大；VCG在对心肌梗死进行诊断时，除能发现起始向量的改变外，还能发现QRS环中后部的特征性改变，如小灶性心肌梗死，VCG能出现明显异常，表现为有“蚀缺”形成与环体凹陷等；而小块心肌梗死，在ECG上往往不会出现异常Q波，而容易漏诊。有研究比较心肌梗死采取ECG与VCG诊断的临床价值，结果显示对于心肌梗死，二者的诊断敏感性分别为77%～94%、66%～77%。

表1 213例心肌梗死患者VCG，ECG检测结果

胸前导联V1、V2一般认为系反映间壁心肌梗死的较好导联，但这两个导联出现的异常Q波或QS波，有许多并不是由于心肌梗死所致。有作者观察，在V1、V2导联Q波或QS波存在异常的39例患者中，尸检心肌未发生坏死者竟达21例，就值得我们注意。因为V1、V2导联有异常Q波或QS波除了前间壁心梗外，还需除外心脏转位、右心室肥大、高度肺气肿、束支阻滞、左室大、B型WPW及正常人。前间壁心梗时正常向右、前的10～20 ms起始向量消失，而异常的指向左、后方，横面QRS环初始段至中段出现凹面向前的中等或大蚀缺。本研究21例前间壁心梗中V1-2或到V3呈QS型者8例，V1呈QS，V2呈rS或V2-3呈rS者7例，其QRS环共同的特征是横面QRS环起始的右前向量消失。V1-V3呈rS者6例，伴r波递增不良，QRS环向前向量明显减弱，20 ms向量指向0～14°，其原因可能为非透壁性心梗所致，因此VCG诊断前间壁MI单纯强调20 ms向量必须指向后方，是不全面的，如左前向量明显减弱时亦可诊断为非透壁性心肌梗死。所以笔者认为诊断前间壁心梗最关键的是起始向量方位，左前向量存在较大程度减弱者为诊断前间壁心梗的条件，前间壁心梗不包括起始向量位于左前者，多为左后者。从本研究结果来看，前间壁心梗诊断中VCG敏感性高于ECG，此时VCG检查可作为诊断的重要参考。

心肌梗死仅局限于前壁，室间隔心肌并未受累因此QRS环起始10～20 ms向量仍指向右前，但20～40 ms向量移向左后。心电图上V3、V4导联出现异常Q波，QRS形态可呈QS型、Qr型、QR型或QrS型，这是因为QRS环离心支向后移位，投影在V3、V4导联轴的负侧所造成。V1、V2导联仍可保持正常的r波，V5、V6导联仍然可有q波，这是梗死未累及室间隔的表现。

下壁心肌梗死的心电图诊断主要依据Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现异常Q波，但阳性率偏低，部分患者无异常Q波或Q波异常情况至恢复期消失，因此其诊断效能较低；而心电向量则可较好的反映心电活动信息，正常下壁心肌除极较早，约在心室开始除极10～20 m产生，除极向量指向下方偏右或偏左，如发生梗死时指向下方的向量消失，变为起始向量指向上，QRS环呈顺时针方向运行，在额面QRS环大部分横置在X轴之上。额面QRS环起始向量向上偏左是形成Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现异常Q波的原因，但不都是异常Q波，视梗死范围而定。Ⅱ、Ⅲ、avF导联都有异常Q波诊断梗死价值较大，Ⅱ、avF导联有异常Q波较单独Ⅲ有Q波具有诊断价值。部分肥胖、妊娠后期患者由于膈肌升高致心脏呈横位，额面QRS环出现在X轴之上，可产生假性下壁心肌梗死，但这种情况在向量图上QRS环多呈逆时针方向运行，而下壁心肌梗死则呈顺时针方向运行，VCG诊断下壁心肌梗死比心电图敏感准确[4]。Hurd等对下壁心梗146例资料进行回顾性分析，均经冠脉造影证实，其中VCG能正确诊断的达90%，而ECG仅62%[5]。本研究59例下壁心肌梗死中，ECGⅡ、Ⅲ、avF 呈Rs型者8例，R波有切迹，ECG不能诊断为心肌梗死，但其VCG表现为起始向量位于左下，呈逆钟向运行，离心支中段呈凹陷，在离心支顶端呈蚀缺，符合下壁心肌梗死之诊断标准。ECGⅡ、Ⅲ、avF呈rS或rSR者18例，ECG往往会被漏诊，但VCG特征性表现为起始向量向右下或左下，呈顺钟向运行，回心支在离心支下方，回心支右下呈蚀缺。ECGⅡ、Ⅲ、avF 呈qR、Qr或QS型者33例，其VCG表现为初始向量位于右上或左上，呈顺钟向运行，环体近乎横在X轴上。59例下壁心肌梗死患者VCG诊断阳性率为86%，而ECG诊断阳性率只有53%。

下壁心肌梗死合并左前分支阻滞者22例，下壁心肌梗死合并左前分支阻滞，心电图上下壁导联出现r波，QRS呈rS型，极易掩盖下壁心肌梗死的存在。而心电向量图则表现为：额面起始向量在左下或右下，呈顺时针运行，离心支呈逆时针运行，额面QRS环体位于X轴之上，终末向量运行缓慢，左向力＞右向力，横面最大向量移向左后，终末向量指向左后或右后，这样的环体运行在体表ECG是无法表现的，本文统计VCG诊断阳性率为95%，远高于ECG。

正后壁心肌梗死单独发生较少，通常合并下壁心肌梗死，正后壁有所谓“电寂静”区[6]，正后壁心肌梗死在ECG表现有时特征不明显，该处除极较晚多在40ms以后，主要影响QRS环的归心支，横面QRS环初始向量正常，故不出现Q波，本研究18例中漏诊7例；正后壁心肌梗死VCG主要特征为：横面QRS环多数呈逆时针方向运行，QRS环向前运行时限＞50ms，前方面积及前向振幅增大，QRS环向前移位，以归心支前移明显，前方面积＞总面积的70%，主要向量改变在前后方向，因而在横面和右侧面明显，在额面无改变，VCG做出诊断并不困难；本研究统计VCG诊断阳性率达83%。

本研究统计ECG、VCG诊断符合率分别为59.62%、91.08%（P＜0.05）。由此可见后者对心肌梗死的诊断价值更高。同时本研究显示，VCG前壁、广泛前壁及在下壁心梗的诊断阳性率较高，前间壁心梗的阳性率偏低，原因考虑为因非透壁性心梗、心脏转位使横面QRS初始向量存在有关，从而增加诊断难度，因此在对前间壁心梗进行诊断时要与临床资料结合进行综合分析。心电向量图具有运行方向明确，投影清晰直观等特点，在诊断心肌梗死时采用心电向量图临床价值较高，值得进一步临床推广。

[1] 郭继鸿主编,心电图学,第一版.北京:人民卫生出版社,2002,177-218,1446-1460.

[2] Sakuma H,Ichikawa Y,Chino S,et al. Detection of coronary artery disease with whole-heart coronary magnetic resonance angiography[J].J Am Coll Cardio,2006,48(10):1946-1950.

[3] Hecht HS,Budoff MJ,Berman DS,et al.Coronary artery calcium acanning: Clinical paradigms for cardiac risk assessment and treatment[J].Am Heart J,2006,151(6):1139-1146.

[4] Young E et al.Circulation,1970;42:1143.

[5] 林绍芬主编.心电向量图学北京:人民卫生出版社,1978:10.

[6] 冯新海主编.临床心电学及图谱:人民军医出版社,2004:2.