体表心电图在急性下壁心肌梗死中的定位诊断价值

田江华 卢广平 张海澄 田梦圆 娄丽丽

100871 北京大学医院内科(田江华)；450052 郑州大学第一附属医院急诊科(卢广平)，呼吸科(娄丽丽)；100044 北京大学人民医院心内科(张海澄)；450008 郑州，河南肿瘤医院病理科(田梦圆)

急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉(right coronary artery，RCA)、左冠状动脉回旋支(left circumflex artery，LCX)闭塞所致，少数由前降支闭塞引起[1]。RCA近端完全闭塞易合并右室梗死，导致缓慢性心律失常和血流动力学异常，预后较差，而LCX闭塞预后则相对较好。因此，尽早准确判断急性下壁心肌梗死患者的罪犯血管(culprit vessel)，对指导进一步治疗和评估预后有着十分重要的意义。本研究回顾性分析急性ST段抬高型下壁心肌梗死患者的入院心电图和冠状动脉造影资料，探讨如何应用最简便的心电图来明确诊断罪犯血管，并比较和评估各项心电图指标在其中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。选择2007—2009年北京大学人民医院收治的经冠状动脉造影证实的急性下壁心肌梗死的住院患者101例，其中男性87例，女性14例，年龄28～85岁，平均(62.6±12.6)岁。入选标准：(1)持续胸痛≥30 min；(2)心电图至少2个导联ST段抬高≥1 mm；(3)心肌酶谱(肌钙蛋白或肌红蛋白)升高超过正常高限99%以上；(4)冠状动脉造影显示1支或1支以上主要冠状动脉(左冠状动脉主干、前降支、回旋支、右冠状动脉)狭窄程度达到50%以上。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图测量 记录患者入院后的标准12导联心电图，以TP段为基线，以J点后0.08 s测量ST段移位，下壁导联ST段抬高≥1 mm为ST段抬高，ST段下移≥0.5 mm为ST段压低；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ，即计算Ⅲ导联与Ⅱ导联ST段抬高数值的比值；ⅠaVL导联ST段下移，即Ⅲ、Ⅱ、aVF导联ST段抬高的下壁梗死合并ⅠaVL导联ST段下移；STV3下移/STⅢ升高，即V3导联ST段下移的数值与Ⅲ导联ST段升高数值的比值。

1.2.2 冠状动脉造影 患者均于急诊或择期行冠状动脉造影，罪犯血管以新出现的急性闭塞或血栓形成为准。双支或多支病变以最严重的为罪犯血管，狭窄≥50%为有意义。根据罪犯血管，将患者分为RCA组、LCX组和左前降支(left anterior descending branch，LAD)组。

1.3 统计学方法

2 结果

在101例患者中，根据冠状动脉造影结果，78例患者的罪犯血管为RCA，其中近端闭塞49例，中段21例，远端28例；22例患者的罪犯血管为LCX，其中近端闭塞8例，中段7例，远端7例；1例患者的罪犯血管为LAD。

2.1 下壁Ⅲ/Ⅱ导联抬高的程度与罪犯血管的关系

ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1，对诊断罪犯血管为RCA的敏感度为78.7%，特异度为85.7%。ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1，对诊断罪犯血管为LCX的敏感度为72.7%，特异度为89.8%，见表1。

2.2 下壁心肌梗死合并ⅠaVL导联ST段下移的程度与罪犯血管的关系

下壁心肌梗死合并ⅠaVL导联ST段下降多见于RCA闭塞，其诊断罪犯血管为RCA的敏感度为94.8%，特异度为63.6%；而ⅠaVL无下移或抬高者多为LCX闭塞，其敏感度为70.0%，特异度为95.0%，见表2。

2.3 STV3下移/STⅢ升高比值大小与罪犯血管的关系

STV3下移/STⅢ升高比值大于1.2，闭塞部位多为LCX；在0.5～1.2之间，多为RCA远段；小于0.5多为RCA近段，其敏感度分别为81.8%、82.3%和93.8%，特异度分别为94.1%、95.2%、64.1%，见表3。

表1 下壁Ⅲ/Ⅱ导联抬高的程度与罪犯血管的关系

表2 ⅠaVL导联ST段下移的程度与罪犯血管的关系

表3 ST段V3下移/STⅢ升高比值大小与罪犯血管的关系[例(%)]

3 讨论

急性下壁心肌梗死患者的临床结局取决于罪犯血管，因此及早地判断罪犯血管是RCA还是LCX非常重要，罪犯血管为RCA的患者可并发右室梗死，可合并恶性心律失常，发生心脏猝死等不良事件，故RCA闭塞引起的AMI并发右室梗死者的预后较LCX引起的AMI差[2]。而心电图是我们能最早最方便获取的资料，如果能够通过心电图确定罪犯血管，特别是对于那些不愿立即行冠状动脉造影的老年患者，将为其治疗方案的制定提供参考依据。

引起急性下壁心肌梗死的罪犯血管多为RCA、LCX，少数由LAD闭塞引起(LAD较长，绕过心尖部支配下壁)[1]，少数情况下，LAD远端闭塞并存LAD折返在引起前壁心肌梗死的同时可合并下壁心肌梗死[2]。RCA一般占80%，LCX一般占20%左右[3]。本研究中101例急性下壁心肌梗死患者中罪犯血管为RCA者78例，为LCX者22例，分别占77.2%和21.8%，与文献报道基本一致。

由于RCA闭塞导致的急性下壁心肌梗死患者的临床表现依赖于RCA闭塞的位置，因此判断RCA远端还是近端闭塞也很重要[4]。不同位置的血管闭塞，引起不同的心电图表现，下壁心肌梗死的心电图主要表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，因RCA近端闭塞致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的ST段抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度及范围有关，ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者，其罪犯血管多为RCA；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者，其罪犯血管多为LCX。本组病例ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者共78例，其中罪犯血管为RCA者63例，敏感度和特异度分别为78.7%和85.7%；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者23例，其罪犯血管为LCX者16例，敏感度和特异度分别为72.7%和89.8%。根据文献报道，当急性下壁心肌梗死的ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1时，其罪犯血管多为RCA，敏感度和特异度分别为63%和88%，与本研究结果相一致。也有研究发现，急性下壁心肌梗死RCA闭塞，ST段抬高一般发生在下壁导联或右心前导联，在RCA闭塞组，心电图ST段抬高Ⅲ/Ⅱ比值>1者占78%，在LCX闭塞组，心电图ST段抬高Ⅲ/Ⅱ比值>1者占44%[5]。因此，STⅢ抬高>STⅡ抬高被认为是判断RCA闭塞的敏感指标。

ⅠaVL导联ST段下移也多见于RCA闭塞，本组病例ⅠaVL导联ST段下移者82例，其中罪犯血管为RCA闭塞者74例，敏感度和特异度分别为94.8%和63.6%，与文献报道的97.5%和93.9%[1]相仿。而ⅠaVL无下移或抬高者19例，LCX闭塞者14例，敏感度和特异度分别为70.0%和95.0%，均略高于文献报道的54.5%和75.0%[1]。表明下壁心肌梗死合并ⅠaVL导联ST段下移，提示RCA闭塞，特异性较高。

早在1998年，Kosuge等[6]提出STV3下移/STⅢ升高也可作为鉴别闭塞血管是LCX还是RCA的指标，从而为临床上快速判断与相应治疗提供了帮助；比值若小于0.5，高度提示RCA近端，。目前，可以用来解释这种判断标准的一种机制是当右冠状动脉远端闭塞时，由于下壁ST段抬高引起前壁导联的ST段下移，下移的程度与上抬的幅度相近；在右冠状动脉近端闭塞时，右室缺血可以使前壁胸前导联(V1～V4)的ST段抬高，而下壁心肌梗死可引起前壁胸前导联ST段压低，综合分析，此时胸前导联ST段下移较轻，STV3/STⅢ值较小；在LCX闭塞时，多数会累及后壁、下壁，而且后壁与前壁之间的心电向量往往明显强于下壁与前壁之间的向量，前壁导联的ST段压低可能与后壁心肌梗死的关系更大，受到下壁、后壁的共同影响，前壁胸前导联ST段的下移程度较重，故相应的比值增大，利用这些特点，可以用V3导联ST段压低程度和Ⅲ导联ST段抬高程度之比来判断闭塞的冠状动脉[7]。

不同罪犯血管造成急性下壁心肌梗死后的心电图改变：STV3/STⅢ≤0.5共64例，其中RCA 近端闭塞49例，判断RCA近端病变的敏感度和特异度分别为93.8%和64.1%，其敏感度较高，提示罪犯血管为RCA近端可能性较大；0.5≤STV3/STⅢ≤1.2共21例，其中RCA远端闭塞17例，判断RCA远端病变的敏感度和特异度为82.3%和95.2%，其敏感度较高，提示罪犯血管为RCA远端可能性较大；STV3/ STⅢ> 1.2共16例，其中LCX闭塞11例，诊断LCX闭塞的敏感度和特异度分别为81.8%、94.1%，即对于下壁心肌梗死，如果STV3/ STⅢ> 1.2，罪犯血管为LCX的可能性较大，排除率也高。本研究观察到的较文献报道[1]的敏感度91%、84%、84%和特异度95%、93%、91%偏低，考虑与冠状动脉造影结果描述的详细程度有关。但Stvliadis等[8]研究发现，当STV3/STⅢ<0.5时，诊断RCA近端病变的敏感度和特异度分别为80.7%和86.7%。结果表明，不同罪犯血管造成急性下壁心肌梗死后心电图改变：V3导联的ST压低/Ⅲ导联的ST抬高，有助于鉴别罪犯血管。

总之，体表心电图对急性下壁心肌梗死有较好的定位诊断价值，但冠状动脉不是单纯的由RCA、LCX、LAD组成，还有对角支、钝缘之、左室后降支、右室后降支等，且存在多支血管病变。冠状动脉双支或多支病变及冠状动脉解剖结构的个体差异在一定程度上可能会影响到心电图改变与罪犯血管的关系，此方面有待进一步研究。冠状动脉造影结果的描述及操作者的水平也会影响结果的分析，但罪犯血管导致的心电图改变应是最主要的。因此，研究体表心电图对及早判断急性下壁心肌梗死的罪犯血管仍有重要价值。但鉴于本研究为回顾性研究，心电图呈动态变化，某些患者最早期的心电图未能及时获得，故与既往研究数据存在差异；而对于某些下壁心肌梗死的患者，同时合并前降支远端的闭塞，心电图未能体现出来；另外，对于多支血管病变的患者，心电图表现会有相互抵消，故心电图本身存在一定局限性。

利益冲突：无