2017动态心电图国际指南和专家共识更新

陈尔佳 李晓枫 方丕华

100037 北京，国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院52B病区

1980年，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)成立了专门的分委会和工作组着手制定动态心电图(ambulatory electrocardiography，AECG)的相关指南。1989年1月，在美国Circulation和JACC杂志上同时发表了全球第一个AECG指南。10年之后即1999年，ACC/AHA在原有指南的基础上对其进行了大幅修订，该指南引用了20世纪80年代以来设计合理、结果可靠的有价值的文献304篇，并一直沿用了18年。直到2017年，由国际动态心电图和无创心电学会与美国心律学会联合制订了有关AECG和体外心脏监测/遥测的专家共识。该共识荟萃分析了全球18年以来有关AECG和体外心脏监测/遥测的研究成果，提出了各种检测方法的技术特点、适应证及临床意义等的专家共识，现简要介绍如下。

1 动态心电监测方法

体外AECG将标准的静息床旁十二导联心电图扩展至检测、记录和描述日常活动中异常的心电活动[1]。随着微型电子电路以及无线网络技术的发展，仪器逐渐趋于小型化。同时，一些AECG设备还具有多种生物信号传感器，可以同时记录多导心电图和呼吸频率、外周氧饱和度、物理活动、皮肤温度、动脉脉压等参数，为复杂疾病如心力衰竭或睡眠呼吸暂停综合征的患者提供综合评价依据(表1、2)。目前常用以下设备：(1)连续式单导和多导有线传输的体外记录仪(Holter)；(2)连续式单导和多导无线传输的体外记录仪(贴片心电图)[2]；(3)间歇式体外患者或事件触发的记录仪(外部循环记录仪)[3]；(4)间歇式体外患者或自动触发的后事件记录仪(体外事件记录仪)和(5)体外实时心脏遥测系统——移动式心脏遥测和体外设备及非循环事件记录仪。

2 临床适应证

2.1 诊断方面

2.1.1 晕厥 晕厥(由于心排血量低而导致脑部血流量突然或持续下降)可能是由原发性心电问题

(心动过缓/心动过速)或血流动力学原因引起。AECG的作用是识别心动过缓(例如窦性停搏、房室传导阻滞)[4]，或者是心动过速(例如持续性室性心动过速)。

表1 不同的AECG仪器预计可达到的诊断结果

注：Patch：贴片式；Vest：背心式；Belt：腰带式；MCT：移动心脏遥测仪；ELR：体外循环记录仪；ILR：植入式循环记录仪

表2 各种心电图记录技术的优势和局限性

2.1.2 心悸 心悸是AECG最常见的适应证，也是AECG最初开发的主要原因之一。多达20%的门诊患者出现心悸，大多数病例均为良性。

2.1.3 胸痛和冠状动脉缺血 AECG监测可用于诊断胸痛的病因(冠状动脉粥样硬化性疾病和变异型心绞痛)，确定无明显的体表心电图表现的非典型性胸痛的发作和评估“缺血性负荷”程度，缺血持续的结果和ST段压低程度。对于缺血的诊断，ST段压低至少为0.5～1.0 mV (0.5～1 mm)、持续至少1 min[5]。据报道，在血管造影诊断的胸痛和已知冠状动脉疾病的患者中，连续心电图显示的ST段压低敏感度(62%)和特异度(61%)与使用相同导联的运动平板试验相似(分别为67%和65%)。

2.2 评估预后和风险分层

尽管其价值在临床环境里不尽相同，AECG监测到的一过性心律失常、电信号干扰或自主干扰仍可用于危险分层。但在缺乏结构和(或)心电疾病的情况下，这些记录的预后价值通常很弱。

2.2.1 缺血性心脏病和梗死后的患者 长期以来，室性期前收缩和非持续性室性心动过速一直与急性心肌梗死患者的风险增加有关。在晚期(>24 h)急性心肌梗死期间，对非持续性室性心动过速的检测与更高比率的持续性室性心动过速以及随后的死亡率增加相关。在心肌梗死出院后，左室瘢痕和重构可能产生某种电生理基质，从而导致非持续性和持续性室性心律失常的发生。

2.2.2 非缺血性扩张型心肌病 非缺血性扩张型心肌病可能是由多种原因包括病毒介导、自身免疫性疾病、毒物、代谢性、遗传性和心动过速引起。心动过速性心肌病可由房性心律失常合并快速和(或)不规则心室反应或频繁心室异位引起。在这种情况下，AECG监测有助于评估异位心率和复杂性，以建立诊断和(或)指导消融治疗。

2.2.3 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病中不良的临床病程与心源性猝死、进行性心力衰竭、房颤并发症有关。肥厚型心肌病是年轻人中最常见的心源性猝死病因，尤其是运动员。

2.2.4 致心律失常性右室发育不良/心肌病 致心律失常性右室发育不良/心肌病与心源性猝死和(或)进行性心力衰竭的风险有关。患有该病的患者可能无症状或出现心悸、头晕或晕厥，可能与频繁的室性异位节律或室性心动过速有关。重要的是，心源性猝死可能是疾病的第一个表现，尤其是年轻的运动员。

2.2.5 预激综合征 在预激综合征患者中，AECG监测可用于评估旁路传导性。猝死的风险与快速传导途径有关，特别是在前传不应期很短的心房颤动期间。

2.2.6 遗传性原发性心律失常 心脏离子通道病由多种遗传病组成，如长和短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺多形性室性心动过速、早复极综合征[6]和特发性心室颤动等，这些疾病通常是由编码离子通道或调控蛋白的基因突变引起的，并可导致心室颤动等恶性心律失常及心源性猝死。

2.2.7 透析和慢性肾脏疾病 慢性肾脏病的流行率正在增加，目前成人中至少占15%。终末期肾病的特点是有极高的死亡率(每年20%)，并且心血管疾病死亡率高达一般人群的100倍。

2.2.8 神经和肌肉疾病 AECG通过对心率变异的分析可以对自主神经系统的平衡进行研究，心率变异性减低通常与交感神经活动兴奋或副交感神经活动减弱有关。

2.2.9 睡眠呼吸暂停 睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的呼吸障碍，影响2%～4%的人群，男性受影响的几率几乎是女性的两倍[7]。最近的研究表明，患有睡眠呼吸暂停综合征的患者常合并心律失常和传导障碍。

2.2.10 运动员和赛前筛选 运动员极少出现心律失常的症状，这可能是心源性猝死的先兆，也可能预示着一种可能严重但可治愈心律失常。

2.3 预处理心律失常的评估

2.3.1 室性心律失常 (1)室性期前收缩的监控：AECG可检测、量化和评估整体室性期前收缩的负荷，室性期前收缩为“心动过速性心肌病”的潜在原因[8]，且其症状与心电图结果之间存在关联；(2)抑制室性心律失常的药物治疗：对室性心律失常的治疗，有时可应用缓解症状和(或)抑制能引起左心室功能障碍的频繁的室性期前收缩发作的药物[9]。从20世纪80年代起，由Holter监测的抗心律失常药物疗效评价的数据指出，如药物作用能减少75%的孤立或成对的室性期前收缩发作以及减少90%的室性心动过速发作，则该药物可成功抑制心律失常；(3)消融的疗效：在有症状的频发室性心律失常的患者中，导管消融被推荐为Ⅱa类指征(证据水平B)，尤其是对于那些左心室功能障碍的患者和没有其他明确心室损害原因的患者。而AECG的监测数据可用于评估导管消融的疗效。

2.3.2 心房颤动 (1)ECG记录特征：由于心房颤动的症状大多是非特异性的(或无症状)，故AECG记录有助于明确是否需要额外的治疗(如心脏起搏器)，并预测长期预后；(2)隐源性卒中：25%的缺血性卒中在最初的彻底评估包括12导联ECG、在院遥测和全神经系统检查之后仍然无法解释，也就是“隐源性卒中”，而心房颤动相关的栓子形成是最常见的心源性卒中病因；(3)急性治疗评估——“pill-in-the-pocket”方案：对于那些不常发生但致残的房颤患者，急诊的另一种选择是“pill-in-the-pocket”策略[10]。AECG监测可以为门诊患者提供重要的有效性和安全性数据，在使用抗心律失常药物之前，确认心房颤动发生但没有自发终止，或在自行用药后，确认成功或失败，如失败则需其他的治疗手段。可能的并发症(例如终止后暂停)也可以被AECG捕获；(4)治疗后评估——药物和消融：控制心率的这些药物通过房室结阻滞以降低心室率从而缓解症状，目标范围静息时不超过80次/min，Holter监测平均心率<100～110次/min。节律控制策略的目标是抑制或减少与症状相关的心房颤动的发生率。许多治疗心房颤动的药物会加重房室结功能不良，门诊患者在启用抗心律失常药物时使用AECG进行监测，可对药物治疗的安全性进行监测。导管消融术后的监测对评价是否治疗成功并决定未来的治疗方案是必要的。

2.3.3 其他 对药物试验和安全性(QT间期和心律失常评估)、心脏植入设备患者的动态心电图监测、心脏植入设备患者的AECG监测、Holter标记自主神经张力和复极、院内心电遥测和持续节律监测、远程心脏康复治疗和新兴技术等都进行了详细的阐述。

3 小结与建议

准确及时地描述心律失常对直接治疗至关重要，并对患者的护理及医疗服务均有重要影响。从大量的AECG记录系统中获得的节律信息可以引导适宜的、患者特异性的医疗和介入操作(表3)。AECG对临床实践、研究以及临床人员均大有作用。了解AECG本身的优点和局限性，以及具体实施的技术，以优化这些结果对患者护理的影响。

表3 有关监测方法

利益冲突：无