体表心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死动脉的定位作用分析

何恢健 刘亚玲 陈 明 李 伊 吴海珍

江西省宜春市中医院心电图室，江西宜春 336000

急性下壁心肌梗死是心肌梗死中较为常见的一种病理类型，发病急骤，病情危重，若不及时给予有效救治，易导致患者出现心率减慢、心律失常等病症，提高病死风险。但急性下壁心肌梗死患者的梗死动脉不同，其治疗方案也存在一定差异，因此，如何有效提高对急性下壁心肌梗死患者的梗死动脉定位的准确性，对患者临床治疗方案选择、预后改善至关重要[1]。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是临床上诊断急性下壁心肌梗死的金标准，但该种方式具有一定的局限性，其不适用于对碘造影剂过敏、心、肺、肝等器官功能严重不全、电解质紊乱等情况的患者[2]。而体表心电图可以记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化，可辅助临床诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死及部位等， 将其应用至急性下壁心肌梗死患者梗死动脉定位中， 或许可以辅助临床医师明确梗死动脉， 目前临床对体表心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死动脉的定位价值存在争议[3]。 本研究旨在分析体表心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死动脉的定位作用， 为急性下壁心肌梗死诊疗方案优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019 年 6 月至 2020 年5 月江西省宜春市中医院收治的50 例急性下壁心肌梗死患者作为研究对象，其中男 29 例，女 21 例；年龄 55~73 岁，平均（64.38±5.17） 岁； 急性胸痛持续时间 3~5 h， 平均（4.09±0.27）h。 本研究经江西省宜春市中医院医学伦理委员会审核批准， 患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中相关诊断标准；②患者均进行CAG 诊断。排除标准：①出血性疾病患者；②对造影剂、抗血小板类药物过敏患者；③单纯的冠状动脉痉挛患者；④患者靶血管直径＜2.25 mm；⑤严重钙化病变预扩张不充分、合并其他严重并发症有高病死风险患者。

1.3 方法

所有患者均在入院3 d 内进行CAG 检查，CAG显示血栓形成或者出现新的急性闭塞血管为梗死相关血管。所有患者均应用ECG-3312B 型心电图机（武汉宏康世纪科技发展有限公司）进行检查，行常规12导联检查，走纸速度25 mm/s，心电压10 mm/mV，肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、胸导联 V1-V6 等，ST段抬高从 J 点开始，ST 段压低从 J 点后 80 ms 开始，ST段抬高判定： 肢体导联ST 段抬高≥1 mm；ST 段压低判定：ST 段下移≥0.5 mm。

1.4 观察指标及评价标准

统计CAG 对不同梗死动脉的急性下壁心肌梗死的检出率；以CAG 结果为“金标准”，比较体表心电图各参数对急性下壁心肌梗死患者梗死动脉定位的评估价值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；采用Kappa 进行一致性度量，Kappa≥0.75 时，表明一致性较好，0.4≤Kappa＜0.75 时， 表明一致性一般，Kappa＜0.4 时， 表明一致性较差，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性下壁心肌梗死不同梗死动脉检出率

经CAG 证实，50 例急性下壁心肌梗死患者中右冠状动脉梗死共39 例，占比为78.00%，左冠状动脉回旋支11 例，占比为22.00%。

2.2 体表心电图对急性下壁心肌梗死梗死动脉的定位价值

经Kappa 结果证实，体表心电图对急性下壁心肌梗死梗死动脉定位结果与CAG 结果的一致性较好（P＜0.05）（表 1）。

表1 体表心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死动脉的定位价值（例）

2.3 不同梗死动脉的急性下壁心肌梗死患者的体表心电图特征

左冠状动脉回旋支梗死患者体表心电图表现为：STaVR↓≥0.05 mV、STV3↓/STⅢ↑＞1.2；右冠状动脉患者的体表心电图表现：STⅢ↑/STⅡ↑＞1、STaVL↓/STⅠ↓＞1、STV1↑（图1~2）。

图1 左冠状动脉回旋支梗死患者体表心电图

2.4 体表心电图各参数对急性下壁心肌梗死患者不同梗死动脉的检出效果

经CAG 结果证实，39 例右冠状动脉梗死患者中，右冠状动脉近段梗死共有25 例，体表心电图各参数对急性下壁心肌梗死患者不同梗死动脉的检出效果见表2。

表2 体表心电图各参数对急性下壁心肌梗死患者不同梗死动脉的检出效果

图2 右冠状动脉梗死患者体表心电图

3 讨论

急性下壁心肌梗死的发病及病死风险较高，临床表现及病情严重程度与梗死动脉密切相关，右冠状动脉梗死及左冠状动脉回旋支梗死是急性下壁心肌梗死较为常见的2 种梗死动脉，且相关研究表明，急性下壁心肌梗死患者中有80%~90%是由右冠状动脉闭塞诱发，10%~20%是由左冠状动脉回旋支闭塞诱发[5]。 本研究结果显示，经 CAG 证实，50 例急性下壁心肌梗死患者中右冠状动脉梗死共39 例， 占比为78.00%，左冠状动脉回旋支11 例，占比为22.00%，相较左冠状动脉回旋支， 右冠状动脉梗死患者发生右室梗死、恶性心律失常的风险较高，患者生存质量低下[6-7]。 因此，尽早明确急性下壁心肌梗死患者的梗死动脉，及时进行针对性治疗尤为关键。

CAG 是急性下壁心肌梗死诊断的金标准， 但该种方式属于有创检查，可能会增加感染、出血等并发症风险，患者耐受性不佳，因而应用存在一定的局限性[8]。心电图可反映心脏电活动变化，心电图表现中的ST 段、T 波动态演变可有效识别急性心肌梗死， 临床医师可通过患者心电图ST 段、T 波动态变化来分析梗死范围及梗死相关动脉信息，对临床医师判断心肌梗死部位具有一定参考价值[9]。 本研究结果显示，经Kappa 结果证实，体表心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死动脉定位结果与CAG 结果的一致性较好，提示体表心电图可以有效定位急性下壁心肌梗死患者梗死动脉。

急性下壁心肌梗死患者不同梗死动脉的心电图表现也存在明显差异。 心电图中的Ⅲ导联的轴方向在正向120°，当患者存在右冠状动脉梗死情况时，额面ST 向量会向右下方偏移，与Ⅲ导联轴方向基本一致，表现出 STⅢ↑/STⅡ↑＞1 情况；aVL、导联朝向左心室高侧壁，其导联轴向为负向30°，与下壁导联完全相反[10]。 心电图中V4R 导联抬高1 mm 是右室受累最可靠的指标， 有研究表明， 当STaVL↓/STⅠ↓＞1时，提示患者存在右心室梗死情况[11]。 分析其原因认为右心室梗死时，ST 向量偏向下方， 与额面平行，当平均ST 段向量向右、向前偏移角度＞100°时，可提示患者存在右心室梗死，且偏移角度越大，患者右心室梗死风险越高，因此，STaVL↓/STⅠ↓＞1 可间接提示急性下壁心肌梗死患者的梗死动脉[12]。STV1↑是临床预测右冠状动脉梗死的判断标准，可提示患者伴有右心室缺血情况。 aVR 导联轴方向为负向150°，当患者存在右冠状动脉梗死情况时， 额面ST 向量向右下方偏移，而aVR 因与额面ST 导联轴方向成角近90°，受其影响较小，故aVR 导联正常或轻度压低，因此，当患者存在左冠状动脉回旋支梗死时， 额面ST 导联轴方向向左下方偏移， 与aVR 呈钝角， 因此aVR 导联ST 段影响显著，呈明显压低情况，故左冠状动脉回旋支梗死患者心电图可显示STaVR↓≥0.05 mV[13]。 相关研究表明，STV3↓/STⅢ↑＞1.2 提示患者存在左冠状动脉回旋支梗死[14]。 分析其原因认为，STV3↓/STⅢ↑是下壁及后壁导联ST 段抬高的镜像反应， 其与后壁导联关系较为密切[15-17]。本研究结果显示，体表心电图STaVR↓≥0.05 mV、STV3↓/STⅢ↑＞1.2 对左冠状动脉回旋支梗死的检出效果较高；STⅢ↑/STⅡ↑＞1、STaVL↓/STⅠ↓＞1、STV1↑对右冠状动脉梗死的检出效果较好， 其中STV1↑对右冠状动脉近端梗死检出效果较好。

综上所述，体表心电图在急性下壁心肌梗死梗死动脉定位中具有较高的诊断效能，临床上可通过体表心电图各参数来辅助定位梗死动脉，为早期治疗方案制定提供依据。