KDIGO急性肾脏病定义对住院患者急性肾功能不全的诊断价值

宗雪，林芙君，蒋更如

（上海交通大学医学院附属新华医院 肾脏科，上海 200092）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一种临床常见急危重症，病因复杂，表现多样，易漏诊。为提高临床医师对AKI的认识，自2004年以来国际上先后提出了多种AKI诊断与分期标准，但这些诊断依据是否能及早发现AKI仍存在争议。2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）提出了急性肾脏病（acute kidney disease，AKD）的新概念[1]，将未符合AKI诊断标准，但在3个月内发生急性肾功能不全的患者纳入AKD诊断，旨在加强急性肾功能不全的早期诊断和防治。目前对AKD这一新概念在急性肾功能不全中的诊断价值国内外验证数据较少。本研究通过回顾性分析肾脏科住院患者AKD的发生率、病因、临床特点以及肾脏的预后情况，了解AKD诊断标准在临床实践中的指导价值，为临床更好地认识和防治AKD提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016年1月1日至2016年12月31日在上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科接受治疗的1984例住院患者的临床资料。入选标准：年龄≥18岁且住院时间超过24 h。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 AKD及AKI的诊断标准：采用2012年KDIGO指南的AKI和AKD诊断标准[1]。AKI定义：血肌酐（serum creatinine，Scr）在48 h内上升≥26.5 μmol/L（＞0.3 mg/d），或在7 d内，Scr升至≥1.5倍基线值，或连续6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）。AKD定义：AKI或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）持续时间少于3个月，或3个月内GFR下降＞35%，或3个月内Scr升高＞50%。非AKI的AKD定义：GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）持续少于3个月，或GFR下降＞35%，或3个月内Scr升高＞50%，但未达到AKI诊断标准。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）定义采用2012年KDIGO诊断标准：肾脏损伤，或GFR＜60 mL/（min·1.73 m2），结构或功能异常＞3个月[2]。

基线Scr值的确定：入院前1年内的Scr值，或入院前3个月的Scr值，或住院期间Scr最低值。若入院前无任何Scr测量值，但病史中有明确的诱因（如感染、药物等），根据MDRD公式推荐GFR=75 mL/（min·1.73 m2）估算基础Scr值。[2]

1.2.2 观察指标：①一般资料：年龄、性别、合并慢性基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）情况、合并CKD病史、身高、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、收缩压、舒张压、24 h尿量等。②实验室检测指标：尿常规、24 h尿蛋白定量、血红蛋白（hemoglobin，Hgb）、Scr、血白蛋白（albumin，Alb）、峰值Scr。③住院期间治疗情况及临床转归：包括住院天数、住院期间发生死亡、接受肾脏替代治疗、Scr达峰时间、Scr达峰速度、发病3个月时肾功能是否恢复到基线Scr水平等。其中Scr达峰速度定义为： （峰值Scr-基础Scr）/Scr达峰时间。④肾脏病理：对有肾脏病理资料的患者，分析其直接免疫荧光、光镜和电镜资料。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS22.0软件进行分析。符合正态分布计量资料采用±s表示，2组比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，2组比较采用u检验。计数资料用百分比表示，使用χ2检验或Fisher精确检验法。肾功能转归的危险因素分析使用二分类logistic回归分析，以OR（95%CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 符合要求的1984例住院患者中，105例（占5.3%）发生AKD，其中男59例，女46例，男女比例1.25∶1，年龄18～95岁，平均（64.4±18.8）岁。79例（占76.2%）AKD患者合并慢性基础疾病。在引起AKD的病因中，肾前性46例（占43.8%），肾性42例（占40.0%），肾后性4例（占3.8%），原因不明13例（占12.4%）。在105例AKD患者中有70例（占66.7%）符合AKI诊断，35例（占33.3%）符合非AKI的AKD诊断。

2.22组患者临床资料比较 与AKI组患者比较，非AKI的AKD组患者合并慢性基础疾病比例和24 h尿蛋白水平显著增高，Alb水平和峰值Scr水平显著降低，Scr达峰时间显著延长，Scr达峰速率显著减慢，接受肾脏替代治疗人数显著减少（P＜0.05）。2组患者的性别、年龄、BMI、有CKD病史比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.32组患者肾脏病理资料比较 有36例AKD患者在住院期间行肾活检，其中AKI患者17例，非AKI的AKD患者19例。在17例AKI患者中，12例为肾小球病变所致，5例为肾小管间质病变所致；在非AKI的AKD患者中，18例为肾小球病变所致，1例为肾小管间质病变所致，2组的病理类型构成差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 影响肾脏转归的相关因素分析 AKI组患者死亡2例，病死率为2.9%，非AKI的AKD组死亡3例，病死率为5.6%，差异无统计学意义（χ2=1.68，P=0.21）。随访3个月时AKI组17例患者（占43.6%）Scr未恢复基线水平，非AKI的AKD组14例未恢复基线水平（占58.3%），差异无统计学意义（χ2=1.29，P=0.19）。Logistic回归分析显示，收缩压高、合并CKD病史、Scr达峰速度慢、Hgb水平低是影响AKD患者Scr未回归基线水平的独立危险因素。见表3。

表12组临床资料比较（ ±s）

表12组临床资料比较（ ±s）

项目AKI组（n=70） 非AKI的AKD组（n=35） t/χ2 P男性[ n（%）] 39（55.7） 20（57.1） 0.12 0.53年龄（岁） 66.3±17.8 64.1±19.1 -0.68 0.43 BMI（kg/m2） 23.8± 4.1 24.1± 4.3 -0.37 0.60合并慢性基础病[ n（%）] 52（74.3） 28（80.0） 0.42 0.03 CKD病史[ n（%）] 26（37.1） 10（28.6） 0.83 0.06收缩压（mmHg） 137.4±22.0 143.5±21.3 -1.39 0.08舒张压（mmHg） 80.3±16.1 82.7±11.6 -0.78 0.37住院天数[ M（P25，P75）] 11（8，17） 12（8，18） -1.20 0.25 Hgb（g/L） 105.8±22.9 100.9±21.3 0.53 0.21 Alb（g/L） 35.1± 4.9 31.2± 8.0 0.79 0.04 Scr峰值[ M（P25，P75），µmol/L] 360.0（169.5，500.5） 308.0（180.0，395.5） 0.16 0.02 Scr达峰时间[ M（P25，P75），d] 8（2，11） 21（14，30） 0.06 0.01 Scr达峰速度[ M（P25，P75）] 67.0（ 47.6， 87.0） 8.3（ 5.5， 11.0） -4.33 0.01肾脏替代治疗[ n（%）] 14（20.0） 4（11.4） 1.23 0.02镜下血尿[ n（%）] 42（60.0） 24（68.6） 0.70 0.3424 h尿蛋白定量[ M（P25，P75），mg] 1139（182，2598） 2700（1050，4262） 0.21 0.01

表2 AKD患者肾活检病理结果（例）

3 讨论

AKI是一种以GFR急性减退为表现的临床综合征，不进行及时治疗，肾功能恢复率低、病死率高，给社会及家庭造成极大负担[3-4]。如何对其进行早期识别并积极干预是临床上一直在探索的问题。从2004年急性透析质量倡议组（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）发布RIFLE分级诊断标准[5]，到2007年急性肾脏疾病网络专家组（Acute Kidney Disease Network，AKIN）发布AKIN诊断标准[6]，再到2012年KDIGO分级标准，AKI的诊断标准在不断更新完善。2012年KDIGO提出了AKD概念，将未符合AKI诊断标准但在3个月内发生急性肾功能不全的患者纳入AKD诊断，旨在加强急性肾功能不全的早期诊断和防治。

表3 发病3个月时Scr未回复基线水平的危险因素

目前国内外针对AKD这一新概念的临床研究较少。杨莉等[7]发现，运用AKD诊断标准可显著提高新月体型肾炎中急性肾功能不全患者的诊断率，其中AKI能识别61.4%的患者，而AKD能识别84.2%。本研究采用AKD诊断标准发现，在105例AKD患者中有35例（占33.3%）符合非AKI的AKD诊断，使急性肾功能不全的诊断率有所提高。此外本研究发现，与AKI相比，非AKI的AKD组患者峰值Scr低并且Scr达峰速度慢，因此未达到AKI诊断标准，但非AKI的AKD组患者相比AKI组患者肾脏转归并非良好，提示重视对这部分患者的检出可防止部分急性肾功能不全患者的漏诊，改善其预后。

之前研究[8]发现，在303例有肾活检资料的AKD患者中，相当部分未达到AKI诊断的非AKI的AKD组患者的病因为新月体性肾小球肾炎、血栓性微血管病等肾小球病变，提示AKD诊断标准可能有利于识别更多病因为肾小球病变、Scr上升速度相对较慢的急性肾功能不全患者。在本研究36例有肾活检资料的AKD患者中，AKI组与非AKI的AKD组2组患者在病理类型构成上差异无统计学意义，这可能与本研究病例数较少有关。

在本研究中有34.3%的AKD患者有CKD病史，并且合并CKD病史是影响AKD患者肾功能转归的独立危险因素。刘亚红等[9]发现，合并CKD的患者并发AKI的预后较非合并CKD患者差，此结果与本研究结果一致。在另一项研究中亦发现，基础Scr水平是导致心脏危重症患者AKI发生的独立危险因素[10]。本研究还发现，低Hgb和Scr达峰速度慢是AKD患者肾脏预后不佳的危险因素，这可能与Scr上升缓慢的患者起病隐匿，未及时进行干预治疗有关。陆任华等[11]在对综合性医院住院患者进行AKI筛查后发现，接受肾脏替代治疗是AKI患者预后不良的危险因素。但本研究未发现上述相关性，这可能与研究人群不同等因素有关。

综上，本研究发现，AKD诊断标准提高了急性肾功能不全的诊断率。虽然非AKI的AKD患者Scr上升速度较AKI患者慢，但预后并无差异，因此临床需重视该部分患者的早期识别与诊治，改善其预后。

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