高孕激素促排卵在长方案移植失败患者行IVF/ICSI中的疗效

张宜家，陈秋菊，匡延平

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 辅助生殖科，上海 200011；2.上海交通大学医学院九院临床医学院，上海 200011）

降调节方案可有效预防早发黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰[1]，其中长方案是卵巢正常反应人群的首选，临床妊娠率可达50%[2]。但仍有患者使用长方案未能临床妊娠，其能否通过改变促排卵方案来改善妊娠结局，目前尚缺少研究。长方案使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a），长期占据垂体GnRH受体，抑制LH分泌[3]，使血清LH浓度始终保持在低水平。因此对于长方案移植失败患者，或许可以改用激素变化模式不同的促排卵方案。

高孕激素促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）使用孕激素预防早发LH峰[4]，主要由下丘脑前腹侧室旁核与弓状核的孕激素受体介导，抑制下丘脑GnRH脉冲性分泌，进而抑制LH分泌[5]。促排卵过程中，血清LH浓度逐渐下降，后保持较低水平[1，6]，与长方案有所不同。既往研究显示，PPOS方案与长方案的临床妊娠率没有明显差异，但这基于无特定长方案移植失败史的患者[7]。临床中有部分长方案移植失败患者改用PPOS方案获得临床妊娠与活产，但PPOS方案对于这类患者的有效性仍待评估。本研究回顾性分析长方案移植失败患者使用PPOS方案的临床结局，探讨PPOS方案能否作为这类患者的可选替代方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2016年12月间，在外院生殖中心有≥2次长方案移植失败史的患者，于上海交通大学医学院附属第九人民医院使用PPOS方案接受体外受精/卵胞浆内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）治疗的临床结局。纳入标准：①年龄＜38岁；②BMI为18～30 kg/m2；③月经周期第3天基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）≥5；④基础血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）≤10 IU/L。排除标准：①卵巢储备或功能下降；②多囊卵巢综合征；③子宫内膜异位症I I I级及以上；④先天性子宫发育异常；⑤近1个月内接受过激素治疗。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 PPOS方案：从月经周期第3天开始，患者口服安宫黄体酮（medroxyprogesterone acetate tablets，MPA，浙江仙琚制药股份有限公司）4～10 mg/d，肌注尿促性素（human menopausal gonadotrophin，hMG，上海丽珠制药有限公司）150～225 IU/d。从月经周期第9～第11天开始，经阴道超声监测卵泡发育，并同时测定血清FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平。根据卵泡发育和性激素水平调整药物剂量。当有3个卵泡直径≥18 mm或1个优势卵泡直径≥20 mm，给予短效GnRH-a（达必佳，德国辉凌制药公司）0.1 mg和人绒毛膜促性腺素（human chorionic gonadotrophin，hCG，上海丽珠制药有限公司）1000～5000 IU双重诱发卵母细胞成熟。36～38 h后，经阴道超声引导取卵。

1.2.2 样本收集及激素测定：收集卵泡早期（月经第3～第5天）、卵泡中期（月经第9～第11天）、诱发排卵日、诱发排卵次日的血液样本，使用化学发光微粒子免疫检测法（chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA）测定血液中的性激素水平，包括FSH、LH、E2和P。

1.2.3 取卵、授精及胚胎质量的实验室评估：采用双腔取卵针，在阴道超声引导下穿刺抽取所有直径≥10 mm的卵泡。根据取卵日男方精液情况或既往的授精情况，将激活的卵母细胞行IVF或ICSI，胚胎培养按本中心常规进行。胚胎质量根据G1-5分级法[8]进行评估：1级：卵裂球大小均等，胞质透明均匀，无碎片；2级：卵裂球大小均等，有少量碎片（＜20%）；3级：卵裂球大小不均等，有少量碎片（＜20%）；4级：卵裂球大小不均等，碎片较多（20%～50%）；5级：卵裂球不能识别，大量碎片（＞50%）。所有优质胚胎（包括1级和2级）均玻璃化冷冻保存，非优质胚胎（3级及以上）继续培养至囊胚形成后冷冻保存。

1.2.4 冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）的内膜准备方式、黄体支持方法及临床妊娠监测：关于子宫内膜准备方案和FET具体方法参考文献[4，9-10]中的说明。根据患者具体情况分别采用自然周期、促排卵周期或激素替代周期来进行内膜准备。自然周期适用于月经周期规律的女性。月经周期不规律的女性采用促排卵周期，使用来曲唑，或必要时加用hMG刺激单个优势卵泡生长。子宫内膜过薄的患者则采用激素替代周期，从月经周期第3天起口服炔雌醇片（信可止，上海信怡制药公司），当子宫内膜厚度＞8 mm，改用口服雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，荷兰苏威制药公司），同时阴道塞黄体酮软胶囊（安琪坦，法国Capsugel公司）进行黄体支持。FET后28 d阴道超声见妊娠囊及原始心管搏动确定为临床妊娠。

1.2.5 评价指标：主要观察指标为活产率。次要

指标包括：获卵数、可用胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率、继续妊娠率。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS24.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，计数资料以率表示；正态分布的计量资料采用两独立样本t检验、单因素方差分析；非正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 本研究共纳入患者278例，其基本特征见表1。患者既往长方案移植失败总次数为（2.7±0.9）次；既往长方案FET失败次数为（1.7±1.1）次；既往长方案鲜胚移植（embryo transfer，ET）失败次数为（1.0±0.8）次。

表1 患者基本特征（ ±s）

表1 患者基本特征（ ±s）

指标数值例数 278年龄（岁） 31.9±3.4 BMI（kg/m2） 21.6±2.7不孕年限 5.1±2.7原发不孕（%） 57.6（160/278）月经第3天基础性激素水平FSH（IU/L） 5.7± 1.3 LH（IU/L） 3.5± 1.5 E2（pg/mL） 34.0±14.0 P（ng/mL） 0.3± 0.1 AFC 12.1± 4.7既往长方案移植总失败次数（%）254.7（152/278）329.1（ 81/278）≥4 16.2（ 45/278）既往长方案移植FET失败次数（%）012.2（ 34/278）137.1（103/278）231.7（ 88/278）312.9（ 36/278）≥4 6.1（ 17/278）既往长方案移植ET失败次数（%）024.5（ 68/278）151.7（144/278）221.2（ 59/278）32.2（ 6/278）≥4 0.4（ 1/278）

2.2 长方案移植失败患者在PPOS方案和既往长方案的促排卵结果 长方案移植失败患者使用PPOS方案的获卵数和可用胚胎数显著少于既往长方案（P＜0.05），卵子利用率也显著少于既往长方案（P＜0.01）。见表2。

表2 长方案移植失败患者在PPOS方案和既往长方案的促排卵结果（ ±s）

表2 长方案移植失败患者在PPOS方案和既往长方案的促排卵结果（ ±s）

与既往长方案比：aP＜0.05，bP＜0.01

指标 PPOS方案 既往长方案促排卵周期数 337 381获卵数 10.8±6.5b 12.5±5.8可用胚胎数 3.7±2.8b 4.5±2.9卵子利用率（%） 33.9（1234/3640）a 36.1（1711/4742）

2.3 长方案移植失败患者在PPOS方案和既往长方案的移植结局 278例长方案移植失败患者，既往长方案促排卵获得胚胎后，共进行FET 245周期，ET 209周期；改用PPOS方案促排卵后有251例获得可用胚胎，其中208例进行FET共331周期。如表3所示，PPOS方案的每周期移植胚胎数显著少于既往长方案（P＜0.01）。长方案移植失败的患者使用PPOS方案的FET周期，移植日内膜厚度为（10.8±2.1）mm，生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率、继续妊娠率和活产率分别为54.1%、49.2%、31.4%、42.6%和41.7%。

2.4 长方案不同移植方式的移植失败患者在PPOS方案的移植结局 长方案移植失败后改用PPOS方案获得可用胚胎并进行FET的208例患者，根据患者既往长方案接受的移植方式不同，分为3组：第1组患者仅接受过FET，第2组患者仅接受过ET，第3组患者ET与FET均有接受过。3组患者在PPOS的FET中，每周期移植胚胎数和内膜厚度差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组各项妊娠结局指标差异无统计学意义（P＞0.05）。既往长方案仅FET的患者，在PPOS方案中同样接受FET后，生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率、继续妊娠率和活产率分别为50.7%、45.2%、30.2%、43.8%、41.1%。见表4。

3 讨论

本研究结果显示，长方案移植失败≥2次的患者，在PPOS方案的FET周期中，临床妊娠率、胚胎种植率、继续妊娠率和活产率分别为49.2%、31.4%、42.6%和41.7%。在既往研究中，卵巢储备功能正常的患者（无特定长方案移植失败史）使用PPOS方案的临床妊娠率在43.7%～52.8%，活产率在37.7%～42.6%[6]。本研究中，长方案移植失败≥2次的患者再次行辅助生殖治疗时，选择PPOS方案促排卵是有效的，可以获得良好的妊娠结局。

表3 长方案移植失败患者在PPOS方案和既往长方案的移植结局

表4 既往长方案移植方式不同的失败患者在PPOS方案的FET结局

在促排卵过程中，卵泡生长发育、内分泌、内膜均经历动态的变化。在本研究中，长方案移植失败患者使用PPOS方案促排卵的获卵数和可用胚胎数均显著少于既往长方案，说明PPOS方案并不是通过增加卵母细胞或胚胎的数量来改善这类患者的妊娠结局。张欣等[7]研究也显示，PPOS方案的获卵数少于长方案，但2种方案的临床妊娠率差异无统计学意义。相对长方案较少的获卵数和可用胚胎数可能是PPOS方案促排卵的特点，但不一定影响妊娠结局。其次，长方案移植失败患者在PPOS方案的FET每周期移植胚胎数显著少于既往长方案，因此，PPOS方案也并不是通过增加每周期移植的胚胎数量从而改善患者的妊娠结局。再者，当比较既往长方案不同移植方式失败患者在PPOS方案的FET结局时，3组的妊娠结局各项指标差异均无统计学意义，且既往长方案仅接受过FET的患者，在PPOS方案中同样接受FET后，能大幅改善妊娠结局，临床妊娠率、胚胎种植率、继续妊娠率和活产率分别为45.2%、30.2%、43.8%和41.1%。可见PPOS方案对长方案移植失败患者妊娠结局的改善也并非在于移植方式改变或不同促排卵方案对内膜的影响。综上，对于长方案移植失败而改用PPOS方案后改善妊娠结局的患者，原因并不在于卵母细胞数量、胚胎数量、移植方式或内膜，而可能在于PPOS方案改善了这类特定患者的卵母细胞或胚胎的质量。

PPOS方案促排卵时，孕激素抑制LH峰的作用机制与长方案不同[3，5]，从而血清LH水平的变化也与长方案有所不同。郭丽娜等[2]研究发现，长方案在扳机日的LH水平显著低于PPOS方案（P＜0.05）。另有回顾性队列研究显示，PPOS的促性腺激素（gonadotropin，Gn）用药天数和Gn总用量均显著少于长方案（P＜0.05），可能在于GnRH-a对垂体有深度抑制作用，而PPOS既能有效抑制早发性LH峰的出现，也不过度抑制LH分泌[7]。许多研究表明垂体过度抑制会导致卵巢对Gn的敏感性下降而反应低下，卵泡发育不均，卵母细胞质量下降，妊娠率降低[11]。适量LH有利于卵泡的发育成熟：一是直接作用于卵泡膜细胞，使其产生雄激素，后者在卵泡发育过程中起重要作用；二是在卵泡生长中期诱导卵巢旁分泌，局部产生各种因子促进卵泡膜细胞的生长[12]。卵泡的发育成熟和类固醇激素的合成需要适量的LH，如果LH水平低于阈值，则无雌激素和雄激素合成，卵母细胞不能完全成熟[13]。还有研究表明，在长效长方案量效分析时，胚胎种植率有随LH升高而上升的趋势，机制可能是在避免早发LH峰的前提下，不过深抑制垂体，相对更高的LH有利于保持卵巢反应性[14]。或许对于长方案移植失败而使用PPOS方案改善妊娠结局的这类特定患者，PPOS方案相比长方案更高但不引起早发LH峰的LH水平，可能改善卵母细胞的质量，但有待更多研究。

长方案基于垂体降调，选用hCG诱导卵母细胞成熟；而PPOS方案阻断LH峰的机制并非垂体脱敏，故常可使用GnRH-a联合hCG共同诱导，在外源性补充hCG的同时，诱发垂体释放内源性LH。有研究表明GnRH-a与hCG联用在诱导卵母细胞最终成熟方面具有优势，这种治疗被称为“双重触发”[15]。回顾性研究显示，无论是卵巢反应正常还是反应低下的患者，使用双重触发获得的成熟卵数、受精卵数都更多，也显著提高胚胎质量[15]。另外，双重触发还会诱发内源性FSH分泌，从而比单纯使用hCG更贴近生理性作用[16-17]。内源性LH和FSH释放，能够促进卵泡的最终成熟，使卵母细胞和胚胎获得正常的发育潜能，提高妊娠结局[18-20]。这一作用也可能有利于长方案移植失败的特定患者改善卵母细胞和胚胎质量，但需要进一步研究。

综上所述，长方案移植失败≥2次的患者使用

PPOS方案可以获得良好的妊娠结局，可能原因在于

提高卵母细胞和胚胎的质量。PPOS方案可以作为长

方案移植失败患者的有效替代促排卵方案。然而本

研究为回顾性自身前后对照研究，需进行前瞻性随

机对照试验进一步深入研究。

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