苯中毒性脑病的MRI表现

谢品楠，陈棋，许京轩，王营营，陶元萍，谢益兵，吴爱琴，许崇永

（1.永嘉县人民医院 放射科，浙江 温州 325100；2.温州医科大学附属第二医院 放射科，浙江 温州325027）

苯（benzene，C6H6）是一种石油化工基本原料，具有强烈芳香气味，易挥发，有毒。苯蒸气经呼吸道吸入或皮肤接触可引发急、慢性中毒。急性中毒是指短时间内吸入较高浓度苯蒸气，导致中枢神经系统麻痹。慢性中毒是指长期吸入低浓度苯蒸气，主要损害骨髓造血功能，严重时引发再生障碍性贫血或白血病[1]，并常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等症状。本研究收集2009年3月至2016年11月温州市4家综合性医院收治经临床及影像学检查证实苯中毒性脑病患者35例，回顾性分析其MRI特点，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2009年3月至2016年11月温州医科大学附属第一医院（8例）、温州医科大学附属第二医院（19例）、温州市中心医院（5例）及温州市人民医院（3例）诊治的苯中毒性脑病患者35例，其中女33例，男2例，年龄15～53岁，中位年龄24岁。诊断依据《职业性苯中毒诊断标准》（GBZ68-2013）进行，并经影像学检查、实验室检查以及临床表现排除其他神经系统疾病、代谢性疾病、家族遗传性疾病等。经现场调查或患者口述病史，35例均有明确苯接触史，其中34例为鞋厂工人（工种：粘鞋跟、粘鞋底、包鞋头，胶水接触史），1例为染发师（发胶接触史），接触时间3个月～7年。

患者均有不同程度头晕、头痛、呕吐、反应迟钝、记忆力及计算理解力下降。其中7例头痛明显，阵发性跳痛，每日发作2～3次，站立时较剧烈，平躺减轻；17例有较明显呕吐，1例出现视神经水肿，1例有意识障碍。35例均行血常规检查，其中28例白细胞计数＜4×109/L，1例白细胞计数＞10×109/L；15例中性粒细胞计数＜2×109/L；13例血小板计数＜80×109/L；1例血红蛋白轻度增高。18例行腰穿脑脊液检查，脑脊液常规、生化、细胞学检查均阴性，6例脑脊液压力增高。3例脑电图背景活动轻度异常，2例为中度异常脑电图。

住院经甘露醇、甘油果糖、地塞米松及强的松脱水降颅压，药物升白细胞、保肝、保护胃黏膜等综合治疗后痊愈或好转出院。

1.2 MRI检查方法 本组病例来源温州4家医院，MRI设备及检查序列不尽相同，主要病例来源的温州医科大学附属第二医院采用GE Optima MR 1.5T扫描。35例均于初诊时及治疗后2周行MRI平扫，8例于治疗后2～6个月再次复查MRI平扫，包括T1WI（TR 195 ms，TE 5 ms，层厚5 mm，层间距6 mm）、 T2WI（TR 3500 ms，TE99 ms，层厚5 mm，层间距6 mm）、FLAIR（TR 8000 ms，TE 89 ms）、DWI（TR 3100 ms，TE 89 ms，b值=1000 s/mm2），计算机自动生成ADC图。6例初诊行MRI增强扫描，2例初诊行头颅MRI血管成像（3D-TOF）扫描，3例初诊行磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI，TR 20 ms，TE 28 ms，翻转角15°）扫描，3例初诊行磁共振波谱成像（magnetic resonance spectrum，MRS）扫描。由2名高年资影像诊断医师共同观察35例患者的脑部MRI图像，重点观察基底节区及小脑齿状核。

2 结果

2.1 MRI常规序列表现 35例患者MRI平扫图像均表现为脑组织不同程度肿胀，广泛大脑皮层下白质区、外囊、双侧深部灰质核团（豆状核）及双侧小脑齿状核对称信号异常，病变区T1WI低信号，T2WI、FLAIR高信号。35例均累及白质区皮层下弓形纤维，呈“葵花瓣”或“火焰”状改变（见图1A），33例累及两侧小脑齿状核，病变区呈“蝶翼”样改变（见图1B），28例累及外囊，病变区呈条状异常信号，边缘光整（见图2A），16例累及豆状核。6例行MRI增强检查，病变区未见明显异常强化。

图1 苯中毒性脑病患者MRI常规序列表现

2.3 MRI特殊序列表现 本组35例均行DWI序列检查，病变区DWI均呈高信号（见图2B），其中26例ADC呈高信号或等信号（见图2C），9例ADC呈低信号。3例行MRS检查，其中1例MRS示Cho、Cr峰略升高，NAA峰无明显异常改变（见图3）；2例未见明显异常波峰改变。3例行MRI SWI序列检查、6例MRI增强及2例MRA扫描均无明显异常改变。

2.3 治疗后MRI动态变化 23例好转，表现为大脑皮层下白质区、外囊双侧深部灰质核团（豆状核）及双侧小脑齿状核对称信号异常范围缩小，病灶信号强度减低。5例病灶完全吸收。

图2 苯中毒性脑病患者MRI常规序列及DWI序列表现

图3 苯中毒性脑病患者MRS检查表现（感兴趣区Cho、Cr峰略升高，NAA峰无明显改变）

3 讨论

苯剂属于液态有机溶剂，中等毒类，气态苯（苯蒸气）主要经呼吸道进入机体，主要分布于骨髓等含脂丰富的器官。苯中毒性脑病是因为苯具有亲脂性，易附于神经细胞表面，引起神经细胞损伤[2-4]。轻者表现为头晕、头痛、步态不稳等兴奋或醉酒状态，加重时发生昏迷、抽搐、血压下降、心音减弱、心律不齐及急性肺水肿等，严重时出现呼吸及循环衰竭甚至死亡[5]。苯对口腔、胃肠道黏膜有刺激作用，患者可出现恶心、呕吐症状。由于苯中毒患者常表现为中枢神经系统受损改变，缺乏特异性，仅凭临床表现很难明确诊断该病，故需密切结合影像学表现及苯剂接触史。本组35例均以中枢神经系统症状就诊，17例呕吐较明显，7例表现为颅高压。国外苯中毒现象极少见。我国苯中毒病例往往发生于含有苯剂的化学物质使用环境下，如油漆或鞋类制造厂房中。本组35例患者中，30例为冬季发病，具有季节特异性，其原因与冬季天气冷，工厂门窗关闭导致通风差，室内苯浓度升高有关。同时，患者所属工厂均为私企小鞋厂，对于胶水质量、苯中毒防护等问题重视不够，导致工人在工作中苯化合物吸入增多，继而引发中毒。

MRI为神经系统病变首选的检查方法。脑组织苯中毒时毒物使脑血管通透性增加，渗出液增多，脑组织表现为弥漫或局灶性水肿，皮层下脑白质脱髓鞘改变。MRI可以显示脑组织水肿，脑沟变浅，脑白质信号异常，在T2WI上呈高信号，常累及小脑齿状核、基底节区深部核团，基底节以苍白球为主[6]。水肿分血管源性水肿和细胞毒性水肿。血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增强，其特点是脑白质细胞间隙有大量液体积聚（细胞外间隙扩大）且富含蛋白质。灰质主要表现为血管和神经元周围胶质成分肿胀（胶质细胞水肿）的细胞毒性水肿。本研究苯中毒患者表现为脑白质区的对称病变，少部分患者MRI表现为典型的DWI序列高信号，ADC值降低的细胞毒性水肿，大部分患者MRI图像DWI序列高信号，ADC值升高，表现为既非血管源性亦非细胞毒性水肿改变特征。可能是在长期的慢性疾病发展过程中，血浆蛋白质微血管渗出沿白质纤维束蔓延，积聚于细胞外间隙，导致颅内高压及白质系统病变；由于水肿液蛋白质含量高，亲水性较强，水分子扩散受限，导致DWI序列呈较高信号及FLAIR像明显高信号，而由于水肿液含有较多水分子，造成ADC值亦增高，故与常见的细胞毒性或血管源性脑水肿表现不一致[7]。

MRS对一些疾病的病理生理变化、早期诊断、预后和疗效的判断都有非常重要的意义。本组1例MRS扫描表现为Cho、 Cr峰略升高，NAA峰无明显改变。Cho峰升高的可能原因一是苯的毒性代谢产物诱发脑细胞部分凋亡，引发神经胶质细胞代偿性增殖；二是白质区脑细胞对该类中毒更敏感，从而导致脑白质区脑组织脱髓鞘改变。Cr峰升高可能是由于脑细胞损伤，能量代谢受阻，细胞处于低代谢及高渗状态。目前有关苯中毒性脑病的MRS特征表现文献报道罕见，本研究行MRS扫描样本量少（3例），有必要增大样本量进一步从代谢水平了解苯中毒性脑病的MRS表现。

苯中毒性脑病的MRI表现具一定特征性，结合临床苯剂接触史，一般诊断不难，主要需与以下疾病相鉴别：①急性一氧化碳中毒迟发性脑病[8-9]，常见发病部位及分布特点以两侧基底节对称性受累为主，而苯中毒性脑病还常累及小脑齿状核，但二者影像学上重叠较多，均可以累及大脑皮层下脑白质，也可累及两侧基底节，若仅凭MRI检查鉴别困难，结合一氧化碳接触史可鉴别；②肾上腺脑白质营养不良，属遗传性疾病，多在3～14岁发病，由顶枕叶向前发展，两侧对称呈蝶翼状，常伴有肾上腺皮质功能不全及皮肤色素沉着表现；③肝豆状核变性，其特征为角膜Kayser-Fleisher色素环及小叶性肝硬化，脑内表现为两侧豆状核条状或新月形信号异常，多在青春期发病，脑内病变很少累及其他部位。

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