D3选择性单胚胎移植的围产结局分析

黄志辉，余敏，伍琼芳，辛才林

(江西省妇幼保健院辅助生殖中心，南昌 330006)

随着辅助生殖技术的广泛应用和日益成熟，许多生殖中心都意识到多胎妊娠所带来的巨大风险代价。双/多胎妊娠易导致胎盘前置或植入、子宫破裂和出血、羊水栓塞甚至危及生命，同时也使早产率、死胎率、低出生体重儿发生率、新生儿发病率和病死率显著升高，从而导致出生后的家庭、社会经济负担明显加重。为了尽量避免这些风险的发生，选择性单胚移植 (selective single embryo transfer，eSET)[1]将可能成为解决这些风险问题的可靠且有效的移植策略。有关D3选择性单胚胎移植对IVF妊娠分娩结局的影响，目前的文献报道还未完全明确。故本研究主要通过比较D3单优胚移植组与双优胚移植组的围产结局，来探讨D3选择性单胚胎移植（D3 eSET）在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集江西省妇幼保健院辅助生殖中心2014年1月-2016年12月年龄<38岁在我院生殖中心予常规IVF/ICSI助孕治疗后移植新鲜D3优质胚胎的的患者。按移植胚胎数分为单优胚移植组（A组，470例）与双优胚移植组（B组，4545例）。单优胚移植组主要包括有OHSS高风险（如获卵数较多）及疤痕子宫的患者。

1.2 培养方法

1.2.1胚胎培养及胚胎挑选 使用Vitrolife序贯培养试剂进行胚胎培养。在取卵后48h和72h即第2d和第3d上午各评估胚胎1次。根据卵裂球大小均匀与否及无核碎片量的多少进行胚胎质量评级，将胚胎分为4级。Ⅰ级：胚胎卵裂球连接良好、均匀、规则、有中等折光性，透明带完整，碎片≤5%；Ⅱ级：卵裂球形态规则或轻度不规则，均匀或稍欠均匀，折光度有轻微变化，碎片≤20%；Ⅲ级：胚胎内碎片少于50%，碎片外卵裂球形态同Ⅱ级，具有一定折光性，透明带完整；Ⅳ级：胚胎内碎片≥50%，碎片外卵裂球具有生存活力。根据这个评级标准，将D2为3-5细胞数、D3为7-9细胞数的Ⅰ、Ⅱ级胚胎评为优质胚胎(d2至D3只发育了2个卵裂球的胚胎除外)。胚胎第1d下午观察有对称的2细胞分裂，为胚胎早期卵裂。移植胚胎主要通过胚胎发育情况和胚胎早期卵裂情况综合考虑来挑选的。

1.2.2 胚胎移植 本中心主要采用早卵泡期超长方案促排卵 （即月经第2d肌肉注射长效GnRH-a 3.75mg，28-35d待垂体完全降调节后启动超排卵周期），取卵后于卵裂期D3行单优质胚胎或者双优质胚胎新鲜移植。

1.2.3 移植后管理及随访 移植后继续肌注黄体酮60mg/d进行黄体支持。移植12d后行尿、血妊娠试验确定是否妊娠，阴性者停止黄体支持，阳性者继续黄体支持。移植4-5周B超检查，见孕囊及心血管搏动为临床妊娠。所有患者及时进行随访。观察指标：临床妊娠率、胚胎种植率、活产率、多胎妊娠率、早产率、早期早产率（32周以前出生）和低体重儿出生率、极低体重儿出生率 （新生儿体重<1.5kg）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件统计数据。结果以（±s）或%表示，均数间比较采用 t检验，两组间率的比较采用χ2检验。设双侧检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 A组与B组一般助孕情况比较 平均年龄、不孕年限、移植内膜厚度≥8mm所占比例两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 A组与B组一般助孕情况比较

2.2 A组与B组临床妊娠结局比较 A组临床妊娠率较B组显著降低 (52.98%vs 72.78%，P<0.001)；而A组胚胎种植率与B组相比无统计学差异(52.98%vs 54.60%，P>0.05)；A组较B组多胎妊娠率显著下降，差异具有统计学意义 (3.61%vs43.83%，P<0.001)。见表 2。

表2 A组与B组临床妊娠结局比较[%(n/N)]

2.3 A组与B组产科分娩结局比较 A组活产率较B组显著降低 (41.28%vs 62.95%，P<0.001)；而A组早产率和早期早产率分别为7.22%和0%，均显著低于B组23.59%和2.48%，差异均有统计学意义(P<0.001，P=0.026)；A组低体重儿出生率和极低体重儿出生率分别为6.50%和0%，均显著低于B组29.92%和2.71%，差异均有统计学意义(P<0.001，P=0.018)。 见表 3。

3 讨论

随着IVF-ET技术的不断改进和成熟，我们早已认识到多胎妊娠所带来的巨大风险代价[2-4]，大多数IVF中心已不再一味地追求较高的IVF妊娠成功率，而是正试图提倡eSET来降低多胎妊娠发生风险，从而改善围产结局，以更好地响应国家优生优育政策和提高出生人口素质。然而eSET移植策略在临床上是否能够广泛应用，目前仍缺乏大量的研究数据予以证实。此外，单胚胎移植的时期选择也依然盲目，有关如何选择卵裂期还是囊胚期单胚移植的研究仍较少。众所周知，虽然囊胚移植可能更好地筛选优质胚胎，但是囊胚培养要承担体外培养时间延长导致胚胎利用率降低甚至无胚胎移植而取消周期的风险，而且囊胚培养改变表观遗传学的风险尚未明确。另外，有文献报道[5]，单囊胚移植可能有提高男婴出生比例从而导致社会性别比失调的不良后果。因此，D3 eSET也许是一个能更好地降低多胎妊娠风险和改善产科分娩结局的移植策略。故本研究主要通过对年龄<38岁在我院生殖中心予常规IVF/ICSI助孕治疗后新鲜周期移植D3优质胚胎的患者进行单优胚移植与双优胚移植的围产结局比较，来初步探讨D3 eSET在临床上的应用价值。

表3 A组与B组产科分娩结局比较

本研究表明，虽然单优胚移植组的临床妊娠率较双优胚移植组显著降低，但其胚胎种植率与双优胚移植组相比差异无显著性意义，而且其多胎妊娠率显著低于双优胚移植组，由此提示胚胎移植数的增加虽可提高临床妊娠率，但并不能明显改善胚胎种植能力，反而明显增加多胎妊娠的发生风险。本研究还比较了两组的围产结局，其数据显示，虽然单优胚移植组的活产率显著降低，但其早产率和新生儿低出生体重率都显著低于双优胚移植组，而且其无一例早期早产和极低体重出生儿，这表明单优胚移植通过降低多胎妊娠率可明显改善新生儿出生结局，从而间接地降低了不良围产儿出生后给家庭和社会所带来的巨大经济负担。Martin AS等[6]研究发现，双胚胎移植较单胚胎移植更易导致不良的围产结局。Sun L等[7]文献报道，D3 eSET可以明显改善产科分娩结局，能获得一个足月健康的新生儿，这与本研究结果基本相似。由此进一步说明，一味地通过增加胚胎移植数来提高妊娠成功率的办法是不可取的，其所带来的远期风险代价太大[8-10]。而妊娠成功的关键在于胚胎质量，只要能保证筛选出优质胚胎进行移植，eSET策略可能将会有很好的应用前景[11]。Sun L 等[7]、Bottin P 等[12]学者认为，D3 eSET 在降低多胎发生率的同时并没有影响累积妊娠率和活产率。Dupont C等[13]研究结果显示，在年龄小于38岁、至少有1个优质胚胎的患者中，D3选择性单胚胎解冻周期移植可显著降低多胎妊娠率，而且其累积妊娠率和活产率无明显降低。而本研究中D3 eSET的临床妊娠率和活产率却明显降低，可能的原因是没有对累积周期妊娠结局进行随访，这有待进一步的大量数据深入研究验证。

总之，对于具有优质胚胎、预后良好的患者，D3选择性单胚胎移植可明显降低多胎妊娠风险和改善围产结局，具有一定的临床应用价值。

[1]Gazdaru S，Surbone A，Mathevet P，et al.Assisted reproductive technology：strategies of elective single embryo transfer[J].Rev Med Suisse，2017，580(13)：1832-1837.

[2]周家祥，黄亚玲，肖云琴.双胎妊娠产科处理与围产儿死亡[J].江西医药，2001，36(6)：471-473.

[3]伍琼芳，许定飞，赵琰，等.504例试管婴儿双胎及自然妊娠双胎临床结局分析[J].江西医药，2011，46(2)：95-97.

[4]胡毅娜，丁涛，赵琰.双胎与减胎后双胎妊娠结局比较分析[J].江西医药，2015，50(2)：98-100.

[5]Bu Z，Chen ZJ，Huang G，et al.Live birth sex ratio after in vitro fertilization and embryo transfer in China-an analysis of 121，247 babies from 18 centers[J].PLoS One，2014，9(11)：e113522.

[6]Martin AS，Chang J，Zhang Y，et al.Perinatal outcomes among singletons after assisted reproductive technology with singleembryo or double-embryo transfer versus no assisted reproductive technology[J].Fertil Steril，2017，107(4)：954-960.

[7]Sun L，Chen ZH，Yin MN，et al.Pregnancy and obstetric outcomes of elective single versus double cleavage-stage embryo transfer[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2016，37(4)：512-516.

[8]Chen QL，Ye H，Ding XY，et al.Retrospective analysis of outcomes of selectively or spontaneously reduced multiple pregnancies out of 6917 in vitro fertilization-embryo transfer pregnancy cycles[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2017，52(3)：159-163.

[9]Styer AK，Luke B，Vitek W，et al.Factors associated with the use of elective single-embryo transfer and pregnancy outcomes in the United States，2004-2012[J].Fertil Steril，2016，106(1)：80-89.

[10]Carpinello OJ，Casson PR，Kuo CL，et al.Cost Implications for Subsequent Perinatal Outcomes After IVF Stratified by Number of Embryos Transferred：A Five Year Analysis of Vermont Data[J].Appl Health Econ Health Policy，2016，14(3)：387-395.

[11]Déniz FP，Encinas C，Fuente J.orphological embryo selection：an elective single embryo transfer proposal[J].JBRA Assist Reprod，2018，17：0.

[12]Bottin P，Achard V，Courbiere B，et al.Elective single embryo transfer policy at 48/72 h：which results after fresh transfers and frozen/thawed transfers?[J].Gynecol Obstet Fertil，2015，43(4)：297-303.

[13]Dupont C，Hafhouf E，Sermondade N，et al.Delivery rates after elective single cryopreserved embryo transfer related to embryo survival[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，188：6-11.