彩色多普勒超声与磁共振在乳腺叶状肿瘤诊断中的价值＊

单菲菲，孙俊旗，孟志华

(广东省粤北人民医院超声科，韶关 512026)

乳腺叶状肿瘤是一种潜在恶性的乳腺肿瘤，无论良性分化或恶性分化都有复发可能，手术方式必须扩大切除范围，利用影像学对其正确诊断和早期发现，将为临床提供较好的参考依据[1]。但乳腺叶状肿瘤临床手术前影像诊断正确率很低，与其他乳腺肿瘤影像征象的存在部分交叉，本研究应用乳腺超声、磁共振综合分析乳腺叶状瘤特点，以达到提高诊断正确率的目的。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2014年5月至2017年12月在粤北人民医院经手术或活检后病理证实的乳腺叶状肿瘤25例，年龄20-57岁，平均年龄42.92岁。纳入标准：⑴所有病人2周内进行超声检查和乳腺磁共振检查，无检查禁忌症，⑵两种检查后1周内手术或活检，⑶病理证实乳腺叶状肿瘤；⑷无全身其他恶性肿瘤病史。

1.2 超声检查方法 超声检查采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4-10MHz。超声检查范围包括双侧乳腺、腋窝、锁骨上下区域、胸壁和胸骨旁，多切面扫查乳腺病灶，观察乳腺病灶的大小、数目、形态、回声模式、低回声裂隙、分叶、囊性变、边缘、包膜、与周围组织关系、腋窝淋巴结等二维灰阶声像图特点以及彩色多普勒血流丰富程度，根据BI-RADS-US分级，评价乳腺病灶。

1.3 MRI检查方法 MRI检查使用GE HDXT 1.5T或GE Discovery 750W 3.0T磁共振扫描仪，8通道乳腺专用相控阵线圈。患者俯卧位，双侧乳房置于乳腺线圈内。常规平扫横断面、冠状面、矢状面。DWI扫描采用EPI序列，b值＝1000s/mm2。动态增强序列采用 LAVA 序列，TR：4.6ms，TE：2.2ms，翻转角 15°， 矩阵：256×256， 激发次数：1 次，FOV：320mm×320mm。对比剂使用Gd-DTPA，按 0.2mmoL/kg，经肘静脉经高压注射器以3.0ml/s注射，注射30s后开始扫描，连续扫描7期，每个时相采集时间为60s。DWI图像及动态增强图像后处理在GE ADW 4.6工作站上进行。在MRI影像上，观察征象包括形态学、信号强度、低信号分隔，分叶，囊变、DWI信号及ADC值，乳腺病变时间-信号强度曲线类型；根据BI-RADS-MRI分级标准，评价乳腺病灶。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件。统计分析超声、磁共振征象诊断乳腺叶状肿瘤的准确率的差异。计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 25例患者均以乳房结节或肿块就诊，均位于单侧乳腺，左乳14例，右乳11例。25例患者均为单发病灶。病理诊断结果为乳腺良性叶状肿瘤18例 （72%），乳腺交界性叶状肿瘤7例（18%）。

2.2 超声影像学特点 25例乳腺叶状肿瘤超声检查，检测到结节病灶5例，肿块病灶20个；大小平均为 4.8±0.35cm，5例 (20%)病灶最大横径≤30mm，12 例(48%)病灶在 31-50mm，8 例(32%)病灶超过50mm(见表1)。低回声病灶18例（72%），高低混杂回声病灶7例(28%)，极低回声囊性变病灶3例。16例病灶（64%）为极低回声裂隙。7(28%)例病灶内有分叶，18例无分叶。13例灶(52%)可见少量血流信号，9例（36%）为无血供，3例血供丰富。依据BI-RADS-US分级标准，10例为3级，15例为4级（如图1）。超声诊断乳腺良性、交界性叶状肿瘤准确率分别约40%、20%。超声图像上，BI-RADSUS分级、分叶征象在诊断乳腺良性、交界性叶状肿瘤有统计学差异（P<0.05），血流丰富程度、低回声裂隙在诊断乳腺良性、交界性叶状肿瘤无统计学差异。

2.3 MRI影像特点 25例MRI检查上，乳腺叶状肿瘤在平扫T1WI图像上，20例（80%）为等/稍低信号，5例（20%）为不均高低混杂信号；在T2WI图像上，18例（72%）病灶呈较高信号，7例病灶为不均混杂信号，4例 （16%）病灶有低信号分隔；11例（44%）病灶表现为分叶状（见表2）。25例乳腺病灶DWI图像上，19例 （76%）DWI弥散受限，平均ADC值为 (1.28±0.16)×10-3mm3/s， 正常乳腺组织ADC 值为(2.10±0.15)×10-3mm3/s，二者差异有统计学意义(P<0.05)。增强后时间信号强化曲线类型，9例呈上升型，9例呈平台型，1例廓清型。根据BIRADS-MRI分级标准，8例为3级，17例为4级，如图2。MRI诊断乳腺良性、交界性叶状肿瘤准确率分别约42%、31%。分叶，T2WI上低信号分隔，强化曲线类型，BI-RADS-MRI分级在诊断乳腺良性和交界性叶状肿瘤，具有统计学差异（P<0.05）。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺纤维上皮性肿瘤，组织学表现为由两层上皮构成的裂隙及周围丰富间质细胞共同形成叶状结构[2]。乳腺叶状肿瘤多发生青中年妇女。乳腺叶状肿瘤病因不明确，可能与雌激素分泌异常、遗传表现等多种因素有关。

图1 a，图1b，乳腺叶状肿瘤，呈低回声，其内多发极低回声裂隙，周边少量血流信号。

组别 规则 不规则 低回声 混杂形状 回声 血流 继发改变 分级丰富 少量 无 裂隙 囊变 3级 4级良性交界性12 7 6 0 13 5 5 2 1 2 9 4 8 1 11 5 1 2 9 1 9 6

表2 乳腺良性、交界性叶状肿瘤MRI征象比较（例）

图2 a-f右侧乳腺叶状肿瘤，乳腺结节病变T1WI上呈稍低信号，T2WI-fs上呈高信号，DWI图像呈高信号，增强后病变时间-信号强化曲线呈上升型。

乳腺叶状肿瘤最常见临床表现为乳腺无痛性肿块，边界清，活动度好，本研究所有病人均为乳腺结节或乳腺肿块就诊，5例诉乳腺疼痛。肿瘤生长缓慢，病程较长。

第4版WHO乳腺肿瘤组织学分类，将乳腺叶状肿瘤分为：良性、交界性、恶性。本研究良性叶状肿瘤占72%，交界性分叶状肿瘤占28%，无恶性叶状瘤，可能病例偏少，造成选择性偏倚。无论良性、恶性乳腺叶状肿瘤，均有复发可能，因此临床治疗手术切除，在局整切除病变基础上扩大切除范围，尽可能降低肿瘤的复发[2]。

本研究显示乳腺叶状肿瘤的超声特征为病灶较大，有分叶、低回声裂隙、少量血流信号的特征。本研究显示乳腺叶状肿瘤内多发极低回声裂隙影，为本病变较特征性表现，可能极低回声裂隙影有进一步发展为囊性变，出现此特征高度可疑乳腺良性叶状肿瘤，此征象国内尚未见相似报道[3]。超声上，分叶更常见于乳腺良性叶状肿瘤，交界性叶状肿瘤发生率不高。乳腺叶状肿瘤血流信号不丰富，仅有少量病例为丰富血流信号，这可能和叶状肿瘤主要由丰富的间质细胞组成有关[4]。在BIRADS-US分级中，乳腺叶状交界性肿瘤大部分为4级，良性叶状肿瘤即可为3级，也可为4级，这可能和肿瘤的良恶性程度有关[5]。乳腺叶状肿瘤的囊性变，以往被认为乳腺叶状肿瘤较特征性征象，但其发生率在各报道中差异很大，从不足5%到60%以上不等[4-8]，本研究无论超声还是MRI发现囊性变在乳腺叶状肿瘤的发生率都不高，超声仅有12%，MRI为16%。

乳腺叶状肿瘤在MRI图像表现为乳腺病变分叶状，边缘光滑，低信号分隔，囊变出血，时间信号强化曲线呈平台型等特征。本研究显示乳腺病变在T2WI上低信号分隔，为乳腺良性叶状肿瘤较特征性病变，交界性叶状肿瘤几乎不发生，这可能和良性叶状肿瘤部分纤维分隔有关[8]。MRI图像上，乳腺病灶分叶状为乳腺叶状肿瘤较特征性表现，更常见乳腺良性叶状肿瘤，这和文献一致[8]。乳腺叶状肿瘤强化曲线类型基本为上升型或平台型，交界性乳腺叶状肿瘤基本为平台型，这可能和乳腺叶状肿瘤的血流丰富程度及良恶性程度有关[8，9]。本研究良性腺叶状肿瘤BI-RADS-MRI分级为3级或4级，交界性叶状肿瘤均为4级，推断原因为乳腺叶状肿瘤良性、恶性不同所致。

总之，乳腺叶状肿瘤表现为分叶状，超声图像上极低信号裂隙，MRI检查T2WI图像上低信号分隔等特征，这些征象相结合提高乳腺叶状肿瘤的诊断准确率，从而为临床治疗提供更准确的参考依据。

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