肺保护性通气在妇科肥胖患者腹腔镜术中临床应用研究

梁礼权

(江西省人民医院麻醉科，南昌 330008)

腹腔镜手术尤其是肥胖相关患者对机体产生的一系列生理病理变化易引起各种高气压伤或其潜在的并发症可诱发或加重肺损伤[1]。术中与机械通气相关的肺损伤（VALI）等并发症亦随之增加，如今公认为VALI来自于大通气量与高通气压造成肺单位区域通气过度和呼气末塌陷的肺泡随呼吸周期性张闭所产生的剪切应力损伤。以小潮气量、低气道压、呼气末正压为策略的肺保护性通气在临床中已广泛应用，但其在气腹期手术患者中应用尚未多见，本研究拟通过比较不同通气策略对肺功能正常妇科肥胖患者腹腔镜手术肺功能及炎症反应的影响，同时分析肺保护性通气在气腹术中应用可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2016年5月-2018年2月期间进行腹腔镜妇科手术患者45例为研究对象，本研究均经患者签署知情同意书，患者年龄30-65岁，体重指数30-35kg/m2，患者ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，人工气腹时间<150min，全部患者均无严重呼吸、循环系统病史，且排除有慢性阻塞性支气管炎、气道过敏患者。手术时间历时2h以上。按随机数字表法随机将45例患者分为3组，每组15例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后开放静脉通路，滴注林格氏液，患者做Allen试验，阴性后局麻下挠动脉穿刺置管，监测直接动脉压。直至患者安静3min左右，即可记录患者的各项基础性指标，在面罩吸入纯氧的同时实施麻醉诱导，采用3μg/kg芬太尼和(血浆靶浓度2.6-3.2μg/ml)丙泊酚TCI泵入进行麻醉诱导，使用0.25mg/kg维库溴铵进行静脉注射，给氧去氮3min之后，采用气管插管，体位改变及人工气腹建立后皆用听诊法排除导管偏向一侧支气管，3组患者气管插管后均行容量控制呼吸，氧流量为1.2L/min，切皮前入液量达到6－8ml/kg， 术中持续监测 BP、HR、SPO2、BIS 及 PETCO2，气腹前3组均以潮气量 (Vt)=8ml/kg为通气参数，呼吸频率为(RR)12 次/min，吸呼比(I：E)为 1：2，麻醉维持，气腹后分别以Ⅰ组 (Vt)6ml/kg，(RR)16次/min，PEEP＝5cmH2O； Ⅱ组 (Vt)10ml/kg，(RR)10 次/min，PEEP＝0cmH2O；Ⅲ组（对照组）同气腹前为通气参数。气管插管一刻钟后即可开始手术，切皮前3min每组分别追加芬太尼4μg/kg、芬太尼2μg/kg，时间间隔为1h，每隔30min追加0.075mg/kg的维库溴铵。待MAP超过基础值25%并持续1min时，则进行静脉注射硝酸甘油50ug/次；而MAP低于基础值30%并持续1min时，则应加快输液多巴胺3mg。若HR每分钟小于48次时，静脉注射阿托品0.3mg/次。术毕呼吸恢复常规给予肌松拮抗剂（新斯的明0.04mg/kg，阿托品 0.02mg/kg）。

1.3 观测指标 观察与记录患者入室基础值(T0)、插管后术前(T1)、手术开始(T2)、气腹后 30min(T3)、气腹后60min(T4)、术后清醒拔管呼吸空气10min(T5)、术后 24h(T6)。 观察各时点 PETCO2、气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)。计算肺动态顺应性(Cdyn)的变化，T1、T3、T4、T5时各行血气分析，根据动脉血氧分压(PaO2)、动脉血 CO2分压(PaCO2)、吸入氧浓度(FiO2)等计算肺泡动脉血氧分压差(A-aDO2)、氧合指数(OI)、呼吸指数(Rl)等。 T1、T4、T5、T6时各抽取静脉血测定3组患者白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的浓度。

1.4 统计学分析 本次研究所获取的数据均采用SPSS 19.0版统计软件实施处理以及统计，[例数/百分比，(n/%)]用来表示计数资料，给予 χ2检验；“±s”可用来表示计量资料，给予t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

3组患者各时点血压及心率、组间比较差异无显著性(P>0.05)，见表 1，与 T1时相比，Ppeak气腹后升高，对比差异明显（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ组相比较，Pmean气腹后也升高（P<0.05），Ⅰ组最明显。Cdyn气腹后明显降低（P<0.05），Ⅱ组最明显；PETCO2明显升高（P<0.05），Ⅰ组更明显，气腹后PH值明显降低（P<0.05），Ⅰ组最明显、Ⅰ组、Ⅲ组PaCO2气腹后明显升高（P<0.05），Ⅱ组无明显变化，不具统计学意义(P>0.05)，见表 2。 与机械通气时（T1、T3、T4）相比，3 组A-aDO2拔管后T5明显降低 （P<0.05），Ⅰ组更明显，氧合指数拔管后T5明显降低（P<0.05），患者组间差异无显著性(P>0.05)；呼吸指数拔管后明显降低，Ⅰ组最明显（P<0.05）见表3示。与T1时比较，3组 T4时 IL-8、TNFα 的浓度无明显变化 (P>0.05)，而 T5、T6时 IL-8、TNFα 的浓度却显著增加 （P<0.05），且Ⅰ组增加幅度明显低于Ⅲ组（P<0.05）、T5、T6时IL-8的浓度Ⅰ组较Ⅱ组低（P<0.05），见表4。

3 讨论

自机械通气应用于临床以来，成功的救治了许多危重病人的生命，它不仅为全麻相关患者提供了呼吸支持，并且有助于术中的基本操作，还能提高全身麻醉患者的安全性，从而为患者开创了现代麻醉与呼吸治疗的新时代[2]。虽然它是一种新型的治疗手段，但由于机械通气本身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺适当损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机所致肺损伤”（VALI），并已为大量的动物实验和临床研究所证实。其中机械通气性相关性肺损伤发生率在机械通气患者中高达16.2%，是其最严重的并发症之一[3]。目前，医学上认为机械通气造成肺损伤的主要来源是大通气量和高通气压伤，由于其肺单位区域通气过度和呼气末塌陷，以至于造成肺泡随呼吸周期性张闭发生剪切应力性的损伤[4]。临床中潮气量常设定为大约10ml/kg之间，从非人工气腹双肺通气患者角度来看是正常的，而从人工气腹和肥胖及特殊体位手术患者来看相对较大，而且还伴有高气道压，降低氧合功能，使肺泡通气血流比例失调等。临床中腹腔镜手尤其在肥胖妇科患者手术中常规处理方式为通过加快呼吸频率或增大潮气量来降低通气死腔量，从而维持体内二氧化碳相对稳定。但该传统的大容量控制通气模式常多伴随过度的肺泡膨胀[5]，这种过度膨胀极易造成肺泡机械伤、生物伤等呼吸机相关性肺损伤。

表1 患者一般情况(n=15，±s)

表1 患者一般情况(n=15，±s)

项目年龄（岁）重指数（Kg/m2）ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ）手术时间（min)气腹时间（min)术中补液量(ml)Ⅰ组（n=15）42±12 32±3 10/5 130±20 105±15 1500±450Ⅱ组（n=15） Ⅲ组（n=15）43±11 32±3 11/4 128±33 107±13 1450±500 42±13 32±3 10/5 132±19 106±14 1480±460

表2 3组术中机械通气时呼吸力学指标的变化(n=15，±s)

表2 3组术中机械通气时呼吸力学指标的变化(n=15，±s)

注：与 T1比较，*P<0.05，**P<0.01，与 I组比较，#P<0.05。

指标(Ppeak)cmH2O T1 T2 T3 T4(Pmean)cmH2O(Cdyn)ml/cmH2O PETCO2mmHg 14.9±1.6 16.5±1.2#16.2±1.7#7.3±0.9*6.4±0.7*5.6±0.6 30.6±8.5 26.2±4.4*32.6±8.2 39.2±5.2 34.4±3.7*#37.0±2.6*组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组15.6±1.9 15.8±2.0 15.7±2.0 5.3±0.8 5.2±1.0 5.0±0.9 34.3±3.9 33.1±2.7 32.9±2.3 31.8±2.3 31.8±2.4 32.0±2.5 16.2±1.5 20.2±1.8**#17.5±2.1 7.4±0.8*6.1±0.9*5.1±0.8#34.8±5.9 29.8±3.7*32.1±3.5 31.8±1.3 29.8±2.2*#31.7±2.0 23.6±1.9**28.2±1.9**#25.6±1.2**9.4±0.9**8.1±0.8**7.5±1.0**21.5±2.5**20.3±3.1**21.8±2.2**38.5±2.7**34.4±2.5*#35.1±1.5*

表3 3组患者血气指标及肺氧合功能的变化(n=15，±s)

表3 3组患者血气指标及肺氧合功能的变化(n=15，±s)

注：与 T1比较，*P<0.05，**P<0.01，与 I组比较 #P<0.05。

指标(PH)T1 T3 T4 T5(PaO2)mmHg PaCO2mmHg A-aDO2mmHg 7.34±0.04*7.38±0.04 7.37±0.04 83.6±7.3**83.6±8.3**86.3±7.3**44.7±3.2**41.2±3.8*41.1±4.6*7.23±4.8**11.9±10.7**15.2±6.1**#412.2±17.8*395.6±34.9*411.2±39.8*0.08±0.06*0.16±0.14*0.19±0.09*#氧合指数呼吸指数组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组7.41±0.03 7.42±0.03 7.40±10.4 517.6±66..8 515.6±95.8 505.6±71.8 35.6±3.8 35.8±4.3 35.6±3.6 85.6±3.9 86.9±37.9 84.6±38.7 517.6±66.2 505.9±71.1 515.6±95.3 0.31±0.18 0.33±0.4 0.34±0.19 7.34±0.03**7.39±0.03 7.37±0.02 514.6±90.8 521.6±98.8 525.6±62.2 44.6±3.4**39.6±3.7#39.7±3.9#142.6±92.9 142.6±92.9 138.7±61.0 514.4±91.3 525.6±62.0 524.8±98.7 0.32±0.27 0.33±0.34 0.29±0.15 7.34±0.05**7.40±0.04#7.37±0.04 525.6±78.8 510.6±94.8 523.6±66.6 44.4±4.3**38.9±4.6#41.1±3.8*131.7±80.9 153.8±95.2 138.6±66.0 525.6±79.5 523.6±66.6 510.5±95.5 0.28±0.21 0.31±0.28 0.27±0.15

表4 3组患者血浆TNF-α、IL-6的浓度变化(n=15，±s)

表4 3组患者血浆TNF-α、IL-6的浓度变化(n=15，±s)

注：与 T1比较，*P<0.01，**P<0.05，与 I组比较 #P<0.05。

指标3 8.7±2.9**5 0.8±3.8**#4 1.9±5.7**7 3.2±1.7.5**1 0 6.7±9.9**#9 8.1±7.6**#T N F α n g/m l I L-8 p g/m l组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组T 1 T 4 T 5 T 6 1 3.2±4.7 6 1 2.5±3.4 1 2.7±5.9 4 0.6±9.1 3 9.0±1 0.0 4 0.5±8.0 1 3.6±4.1 1 4.4±3.8 4 1 3.5±5.3 4 4.8±9.8 4 8.6±1 1.4 4 6.6±1 4.4 2 9.4±3.2*3 4.6±5.3*#3 0.7±5.5*6 3.9±8.8*8 9.7±9.8*#8 6.4±8.7 8*#

近些年来，随着人们对呼吸生理机制的不断认知及研究，肺保护性通气策略己备受关注，并将对气腹术中全麻期间的呼吸模式产生新的思考。其内容包括以下：第一，采用小潮气量机械通气来限制潮气量和气道压。第二，在吸气过程中加用适当的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时采用适当的PEEP[6]使肺泡开放，即“肺开放”策略。在临床研究中以小潮气量、低气道压、呼末正压等方式来保护性肺通气，进而治疗呼吸窘迫综合症等疾病，不仅能明显改善氧合，还能进一步减少病死率，而且能极大降低肺泡及循环内炎性因子的水平[7]，显著降低术中VALI的发生几率，使相关患者的死亡率显著降低27.0%[8]。如今许多学者在临床麻醉工作中逐渐推广肺保护性通气策略，并取得令人满意的效果。林文前等[9]通过探讨肺保护性通气策略对食管癌手术患者围术期炎症相关反应的影响，研究结果显示：保护性肺通气可通过降低气道阻力和通气压力，来增加呼吸系统顺应性，以至于减少通气对肺泡的刺激，使得炎症因子释放量减少[10]。尽管小潮气量可降低Ppeak和Pplat，但也避免不了小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。高碳酸血症可引起肺动脉压的升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高或降低，这对病人都是极为有害的。但相关学者也是在同前的研究中加入低PEEP下，Vt设置为5-6ml/kg单、双肺通气均可避免氧供不足及术中二氧化碳蓄积相关问题。与此同时，小潮气量通气在术中和术后导致肺泡不张、肺泡过早闭合等通气不佳问题也是另一个顾虑的问题，特别是肥胖患者人工气腹、头低足高位患者时。Cai等[11]相关研究报道在双肺通气时通过定位扫描发现小潮气量通气并不显著增加肺不张发生率。现今研究一致认为[12]，PEEP在防止肺泡的萎陷的同时减少不张几率，并使得呼吸末肺泡正常开放，最终使已塌陷的肺泡重新获得开放。“肺开放”策略指的是在吸气时采用吸气压（PIP）致使萎陷的肺泡复张，而呼气时加以一定水平的PEEP维持肺泡开放。凭借健康肺的特性在整个人工通气过程中打开肺泡，并保持其开放，从而保留肺的表面活性物质，时刻保持肺干燥，避免发生感染。它还可避免因萎陷肺的反复开放和闭合所导致的肺泡壁反复牵拉及顺应性不同的组织接合处局部形成的高剪切力，同时改善肺的顺应性以及肺泡处的气体交换，减少肺水肿、感染等不良反应发生率[13]。

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