髋、膝关节置换术围术期预防使用抗菌药物的效果比较＊

沈冬梅，魏玲，莫燕婷，代晶，吴琪，沈娟娟

(江西省九江市第一人民医院药剂科，九江 332000)

骨科关节置换术为有异物植入的清洁手术（I类切口）[1]，一旦感染会出现伤残、下肢运动障碍等严重后遗症，应术前预防应用抗菌药物，但抗菌药物预防应用疗程一直备受争议。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）[2]文中明确规定预防用抗菌药物维持时间应包括整个手术过程，清洁手术的预防用药时间不超过24h，但卫生行政部门质量控制的单病种“髋/膝关节置换术质量控制指标”[3]中及《三级综合医院评审标准（2011版）》和《二级综合医院评审标准（2012版）》[4]中“日常统计学评价”章节中对于“七项单病种”中规定“人工关节置换”无并发感染者术后96-120h内停药。政策要求不统一，管理难度大，关节置换术假体周围感染是关节置换术后的一种灾难性的并发症，因此，如何有效预防感染又可避免抗菌药物滥用引起细菌耐药就显得尤为重要。本研究通过比较骨关节置换术围术期预防使用抗菌药物不同疗程，以期帅选出最佳给药途径，为关节置换的围术期抗菌药物预防应用提供合理用药科学依据与决策。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2017年1月-6月我市二级综合医院收治的行骨关节置换的全部病例183例。剔除术前存在感染，剔除术后并发除切口或假体感染的其他部位感染需进行抗感染治疗者，剔除存在其他严重疾病需住院期间合并治疗的病例，剔除术前未规范使用抗菌药物，预防选用抗菌药物品种不当的病例，最终入选病例154例。

将入选病例依照术后抗菌药物使用疗程分为24h、48h、72h、96h、≥120h 组， 术后 24h 组 49 例，48h组24例，72h组19例，96h组15例，术后≥120h组47例。所有患者入院后均行常规检查，预防血栓、褥疮，择期行关节置换术，麻醉方式取全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。术前0.5-1小时均预防使用抗菌药物，抗菌药物预防使用品种均选择头孢类，单用，无联合用药，头孢唑林钠36例（23.4%），头孢呋辛钠 61例（39.6%），头孢曲松钠17例（11.1%），其他头孢类 40例（25.9%）。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，根据本次调查的目的制定骨关节置换术围手术期抗菌药物应用调查统计表，主要内容为患者基本信息如性别、年龄、手术名称、出院诊断、住院天数等，患者抗菌药物的应用情况如抗菌药物使用品种、时机、疗程、联合用药、高危因素、术后感染例如术后患者的临床表现及实验室检查包括血常规、血沉、C反应蛋白等及术后切口愈合及感染情况、抗菌药物费用及占比、药占比、医疗费用等。采用excel2007软件对各指标数据进行记录，通过SPASS 17.0软件统计分析各指标的组间差异性。

2 结果

2.1 一般资料比较 术后24h组49例，48h组24例，72h组19例，96h组15例，术后≥120h组47例，其中男72例，女82例；年龄35～90岁，平均年龄70.51岁，≥70岁有81例，<70岁73例；包括髋关节置换148例其中含股骨头置换53例，膝关节置换6例。5组病例患者的性别、年龄、关节置换类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 预防使用抗菌药物效果比较 患者住院时间、住院费用比较，术后抗菌药物预防使用24h的患者住院时间及住院费用最低，为最优选择，差异有统计学意义P<0.05；患者术后切口愈合均为甲级愈合，甲级愈合率100%，差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]对有异物植入的人工关节置换手术建议预防选用抗菌药物，给药方式大部分为静脉输注，时间在皮肤、黏膜切开前0.5-1h或麻醉开始时给药，输注完毕后开始手术，保证手术部分暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，预防用药时间不超过24h。本研究显示，髋膝关节置换术后预防使用抗菌药物24h和长时间预防使用的其他组别比较，平均住院天数最低（14.4±5.62）d， 而术后预防使用抗菌药物 96h及120h以上组，平均住院天数分别达到了（20.33±5.67）d 及（20.62±9.62）d；24h 组预防用药时间最短，平均住院费用最低（31911.92±13745.26）元，平均住院费用和其他组存在显著差异，术后切口甲级愈合率100%，和其他组无统计学差异，结果与《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]一致。

表1 一般资料比较（例）

表2 预防使用抗菌药物效果比较

本研究显示，髋膝关节置换术后预防用药在24h内停药比例较低，占比31.8%，术后24h无并发感染因素继续长时间使用抗菌药物预防术后感染的比例较高，占比68.2%。假体周围感染是关节置换术后的一种灾难性并发症[6]，感染后后果严重，难于清除，会导致再次手术，残疾甚至死亡，费用高昂，骨科医生因此产生的害怕预防用抗菌药物时间过短而导致感染产生医疗纠纷的心理负担较重，因此术后长时间内应用抗菌药物以防止术后感染的发生是临床较为普遍的做法[7]，与其它I类切口围手术期抗菌药物延长预防时间做法雷同[8，9]。为预防感染推荐排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损；百级层流手术室；控制手术参观人数，避免人员走动；严格消毒与铺巾；缩短手术时间，减少手术创伤；手术过程中反复冲洗术野；加速患者术后康复重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理[10]，而延长预防用药疗程并非降低术后感染的措施[11]。因此，髋、膝关节置换术围手术期预防用药应严格遵循 《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，在保障疗效和安全的前提下，合理降低患者抗菌药物费用及住院费用，减少细菌耐药，提高患者满意度。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2015抗菌药物临床应用指导原则[S].国卫办医发[2015]41号.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[3]卫生部.关于印发骨科6个病种临床路径的通知[S].卫 办医政发[2009]139号.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）[Z]，2011-11-25.

[5]中华人民共和国卫生行业标准，人工髋、膝关节置换术，Ws/T335-2011.

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[11]Salkind AR，Rao KC.Antiobiotic prophylaxis to preven surgical site infections[J].Am Fam Physician，2011，83（5）：585.