成人皮肌炎并泛发性钙质沉积1例并文献复习

张细凤 ，叶锋 ，朱小浔 ，郑江霞 ，闻秀珍

(1、江西省九江市第一人民医院，九江 332000；2、江西省湖口县人民医院B超室，湖口 332500)

皮肌炎是一组以皮肤和骨骼肌慢性炎症为主要特征的系统性自身免疫性疾病。皮肌炎除对称性四肢近端肌无力，还有特征性的皮疹。典型的皮疹包括眼眶周围、前胸“V字区”、后背“披巾区”紫红色皮疹，少数伴有Gottron疹。极少数出现钙质沉积。本文就我科近年来收治的1例成人皮肌炎并泛发性钙质沉积症的诊治过程及相关文献作一报告。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患者，女，55岁。因反复皮疹、肌痛9年，关节痛4年，多处囊性包块3年入院。2008年5月因皮疹、肌痛在上海仁济医院经皮肤活检、肺部高分辨CT、骨密度等检查诊断为皮肌炎、肺间质性病变、骨质疏松症，给予免疫抑制、抗骨质疏松等治疗，皮疹、肌痛症状控制一般。2010年有双手指端缺血、坏死病史，予扩张血管、局部换药、促表皮生长因子等治疗后缓解。后于2012年6月起一直在我院诊治，予泼尼松（10-15mg/d）、羟氯喹、阿法骨化醇等治疗，皮疹消退、肌痛减轻，间断有手足小关节痛，无明显肿胀。但自2013年8月起有关节痛，开始是手关节，2015年底渐至足、膝关节，伴间断发作性红肿，予抗炎止痛、中成药治疗症状可减轻，但反复发作，时有加重。2014年3月起出现背部、腋下、侧胸和膝部软组织囊性包块。开始包块较小，无明显症状，未治疗；至2016年包块明显增大时才引起重视，给与相应治疗。患者诊断为皮肌炎广泛性钙盐沉积症间质性肺病 骨质疏松症中度营养不良。

既往患者有营养不良、低蛋白血症、低脂血症、贫血病史。无高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺功能亢进等病史。

2012年6月查体：全身无皮疹，浅表淋巴结无肿大，发育正常，营养差，消瘦。心肺、腹部查体无明显异常，四肢关节无明显肿胀，双手、右足关节轻度压痛。四肢肌肉轻压痛，肌力正常。

辅助检查：2012年本院查 ANA1：640阳性，CRP、ESR均升高，Jo-1抗体阴性。白蛋白轻度减少，血红蛋白偏低，血钙、磷基本正常。类风湿因子（RF）阴性，血尿酸正常。

1.2 诊疗经过 2013年8月起有手、足、膝关节的红肿、压痛，予抗炎止痛治疗可以缓解，但反复发作。2014年3月始见双手腕关节硬结（见图1a）、膝关节囊肿，予调节钙磷代谢、免疫抑制等治疗，治疗无明显缓解，至2016年囊性包块扩展至右背部、腋下、右侧胸（见图1b）。2016年10月B超（见图4）示：右侧胸延至后背皮下探及范围约180mm×60mm×18mm的不规则稍强回声区，压之可变形，其内稍强光点可蠕动，内部血流信号不明显。2016年12月B超示：右侧膝关节腔（髌上囊）积液（内呈冻胶状），其中一个大小约62mm×39mm，右背部皮下局部钙盐沉积伴积液，右胸部皮下局部积液（内见点状回声）。病理（见图3）示：（右侧腋下）送检物为钙化组织及少许炎细胞。2017年8月双手、右足关节X线（见图2）示：右足第5跖趾关节构成骨对位不佳，相应内侧软组织见钙化影。右手第2掌指关节、第3近指间关节及左手第2-4掌指关节构成骨对位不佳，其旁软组织内见若干钙化影。

本例患者钙质沉积形成局部包块时，予局部抽液治疗，在患者右侧胸背部多次抽出乳酪色沙砾样物质（见图1e），同时钙化局部注射糖皮质激素，渐至包块明显缩小，患者无胀满感。后又在右膝髌上囊附近抽出果冻样物质（见图1d）。对腕关节附近大的硬结，予手术切除。药物治疗，包括秋水仙碱、非甾体抗炎药、口服泼尼松片（15-20mg/d）及羟氯喹（0.1，2 次/d），并且给予间断阿伦膦酸盐（70mg/周）治疗。

1.3 转归 患者目前膝部囊性包块明显缩小、胸背部及腋下包块消失，手术切除部位未复发，未出现新的钙质沉着部位，但膝关节仍间断疼痛，双手活动稍受限；复查ESR、CRP轻度升高。钙质沉积现予秋水仙碱、沙利度胺、阿伦膦酸盐治疗；基础病皮肌炎目前基本稳定，无明显症状，继续免疫抑制剂维持治疗；原肺间质病变目前稳定；后续转归有待继续随访。

图1 皮肌炎并钙质沉积患者钙质广泛沉积于手关节、膝关节囊、右背、右侧胸等部位

图2 患者X线影像

图3 患者右侧腋下包块抽取物病理检查（HE染色，x40）

图4 患者局部囊性包块处彩超

2 讨论

皮肌炎除了容易并发恶性肿瘤[1，2]，和系统性硬化症等结缔组织病一样，均可并发软组织内钙质沉着[3]，资料发现导致末梢血管缺血作用的结缔组织病更易发生（本例患者有指端坏疽病史）。致病因素主要是广泛组织损伤[4，5]。皮肤钙质沉着症根据病因主要分为四种，转移性钙质沉着症、营养不良性钙质沉着症、医源性及创伤性钙质沉着症，发病机制目前未完全阐明[6，7]，而国外有按部位深浅来分类的[8]。营养不良性钙化：指变性、坏死的组织或异位的钙盐沉积，可发生在玻璃样变的结缔组织等组织，常见于皮肌炎、系统性硬皮病、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等结缔组织病，且钙质沉积可发生于这些基础疾病之前或之后数年[9]；这类沉积一般无全身性钙磷代谢障碍，镜下为嗜碱性颗粒状钙盐沉积，不见晶体形成，而晶体形成是与焦磷酸钙结晶沉积症的主要鉴别点。另外还需要与骨化性肌炎相鉴别，后者典型超声表现为大关节旁软组织内多发钙化性肿块，边界不清楚，常融合呈菜花状，后方见声影[10]。本例从发病特点、病理及超声检查，明确为营养不良性钙化。儿童皮肌炎比成人皮肌炎更易于发生钙沉积[11]，成人皮肌炎只有20%合并钙质沉积的报道[12]。成人皮肤钙质沉积症临床少见，确诊需要病理组织活检。

关于皮肌炎合并钙质沉积的治疗，有资料[13-1]指出双膦酸盐类、秋水仙碱、沙利度胺、氢氧化铝、华法林及丙种球蛋白、生物制剂等在临床有一定疗效，但目前没有统一的指南或专家共识，大多基于个案报道。治疗药物主要分两类⑴针对炎症反应抗炎治疗，包括丙磺舒、沙利度胺、秋水仙碱、甲氨蝶呤、他克莫司软膏及钙化部位局部注射糖皮质激素。⑵影响钙磷代谢，包括钙离子通道抑制剂地尔硫卓、双膦酸盐类阿仑膦酸钠和帕米膦酸钠、硫代硫酸钠、氢氧化铝。⑶生物制剂，包含英夫利昔单抗、利妥昔单抗、阿巴昔普等。非药物治疗可以通过手术切除。

本例皮肤钙质沉着症有以下特点：⑴年龄和部位特殊，相对于钙质沉积儿童多发，此例见于中老年人；临床局部多见，而该患者沉积部位广泛（除了四肢关节囊附件，可见于躯干的腋下、侧胸及背部，表现为手、膝关节附近的结节及其他多部位的硬结和囊性包块）。⑵该患者易发生感染，自2012年至2016年底在我科住院13次，其中有7次伴有感染（主要皮肤、软组织、肺部的感染），一些文献[13，16，18]也有相似报道，是否钙质沉着症患者容易合并感染，有待大样本的进一步研究。另外，该例患者提示，对一般状况差的皮肌炎等结缔组织病患者，临床上需要更多的关注钙质沉积等并发症。

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