眼表综合分析仪对老年干眼病患者睑板腺检查的应用研究＊

丁琦，邹月兰，金迦力

(上海眼病防治中心，上海 200041)

干眼症是眼科门诊常见病之一，它是由于患者泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害而致眼部不适的一类疾病[1]。泪液异常可以造成泪膜不稳定以及眼表损害，最终出现畏光、干涩、刺痛、模糊以及异物感等眼部不适的临床症状，给人们的生活质量带来较大影响。我国干眼流行病的调查资料显示：北京市40-84岁人群干眼的患病率21%[2]；西藏40岁以上人群干眼患病率为52.4%[3]；上海市北新泾社区60岁及以上人群干眼的流行病学调查，干眼患病率24.8%[4]。干眼分为水液缺乏型干眼和蒸发过强型干眼，随着对干眼研究的深入，人们逐渐认识到干眼与睑板腺功能障碍(Meibomian Gland Dysfunction，MGD)有紧密联系，尤其是蒸发过强型干眼，因此干眼症患者的睑板腺研究越来越受到重视。因此，本研究通过眼表综合分析仪（OCULUS Keratograph）对60岁以上老年干眼病患者睑板腺进行一系列相关检查，了解不同年龄组老年干眼病患者的睑板腺情况并进行统计学分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取2015年1月至2016年12月来我院眼科门诊就诊的382例 (764只眼)60岁以上老年干眼症患者为研究对象，其中男179例358眼，女203例406眼。年龄60-98岁，平均年龄(70.8±7.4)岁。对所有干眼症患者进行眼表综合分析仪检查及裂隙灯检查。所有检查均由同一名有经验的检查者实施。干眼症患者纳入标准：参照中华医学会眼科学分会角膜病学组提出我国的干眼诊断标准[5]：⑴有干燥感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ试验 (无表面麻醉)≤5mm/5min可诊断干眼；⑵有干燥感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和 5s＜BUT≤10s或 5mm/5min＜SchirmerⅠ试验 (无表面麻醉)≤10mm/5min时，同时有角结膜荧光染色阳性可诊断干眼。根据患者年龄分为3组，分别为A组209例418眼（60岁≤70岁）其中男95例190眼，女114例228眼，B组 （70岁≤80岁）116例232眼，其中男56例112眼，女60例120眼，C组 （≥80岁）57例114眼，其中男28例56眼，女29例58眼。

1.2 检查方法及评价指标

1.2.1 裂隙灯显微镜检查 裂隙灯显微镜下进行眼前节检查，包括睑板腺开口状况、睑板腺脂质分泌物性状。睑板腺开口状况：嘱患者向上看，观察下睑中1/3区域8条睑板腺每条睑板腺的开口状况并进行分级：0级为正常，无开口阻塞，睑缘覆盖一层薄而平滑的油脂；1级为1-2个睑板腺开口闭塞或分泌物阻塞；2级为3-4个睑板腺开口阻塞，睑缘油脂较厚；3级为几乎一半睑板腺开口阻塞或狭窄；4级为超过一半睑板腺开口阻塞或狭窄且伴大量黏性分泌物。睑板腺脂质分泌物性状：观察下睑中1/3区域8条睑板腺每个腺体的分泌物性状。使用大拇指中等力度按压下眼睑中1/3区域8条睑板腺，半定量评价睑板腺脂质分泌物性状并进行评分。0分：正常，睑缘覆盖清亮、透明睑脂；1分：睑脂污浊；2分：睑脂污浊伴碎屑；3分：睑脂稠厚呈牙膏状。

1.2.2 眼表综合分析仪检查 眼表综合分析仪进行非侵入性泪膜破裂时间 (noninvasive break-up time，NIBUT)检查，包括首次泪膜破裂时间(first tear breakup time，NIBUTf)和平均泪膜破裂时间(average tear breakup time，NIBUTavg)；以及对上眼睑睑板腺进行拍摄，观察睑板腺形态及缺失情况并进行评分。各项检查均先测右眼，再测左眼，根据摄取睑板腺图像进行评分：0分：无睑板腺的丢失；1分：丢失面积＜睑板腺总面积的1/3；2分：丢失面积1/3-2/3；3分：丢失面积≥2/3。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计学分析，数据用均数±标准差表示。组间数据差异检验采用单因素方差分析方法。所有的置信区间被设定为95%；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 睑板腺开口状况和脂质分泌物性状随年龄变化的改变 睑板腺开口状况A组：1级占39.0%，2级为 11.0%，3级为 33.3%，4级为 16.7%；B组：1级占 21.9%，2级为 16.7%，3级为 28.1%，4级为33.3%；C组：1级占20.7%，2级为8.2%，3级为29.3%，4级为41.8%。睑板腺脂质分泌物性状A组：1分占 38.9%，2分为 11.1%，3分为 33.3%；B组：1分占 38.9%，2分为 11.1%，3分为 33.3%；C组：1分占38.9%，2分为11.1%，3分为41.8%。随着年龄增加，干眼病患者睑板腺功能障碍程度加重，睑板腺开口狭窄、阻塞加重，睑脂分泌物呈奶黄样、颗粒状、牙膏状，严重的呈牙膏状。

2.2 泪膜破裂时间随年龄变化的规律 我们对所有患者利用格瓦拉-眼表综合分析仪进行NIBUT检查，测量NIBUTf和NIBUTavg，其结果和分析见表1。

从表1结果看出，不同年龄组间的NIBUTf测量值差异具有统计学意义（F=5.01，P=0.007），两两比较结果显示A组大于B组和C组；不同年龄组间的NIBUTf测量值差异具有统计学意义（F=4.72，P=0.009），两两比较结果显示A组和B组大于C组。

2.3 睑板腺缺失面积随年龄变化的规律 睑板腺腺体缺失情况A组：1分占53.6%，2分为25.3%，3分为 21.1%；B组：1分占 20.7%，2分为 37.1%，3分为 42.2%；C组：1分占 18.4%，2分为 29.0%，3分为52.6%。我们发现随着年龄的增加，睑板腺腺体数量减少，腺体变细，腺体大片缺失（图1），有些患者由于慢性炎症导致睑板腺腺体影像模糊，结构不清（图2）。60岁以上老年干眼病患者均患有不同程度睑板腺功能障碍，随着年龄增加睑板腺功能障碍程度加重。

图1 睑板腺大面积萎缩

图2 睑板腺腺体影像模糊，结构不清

3 讨论

干眼是由于泪液的量或质及流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类常见重要的眼表疾病[1]。随着年龄增长，泪液分泌功能不足、睑板腺功能障碍、眼部手术、视频终端的广泛使用、环境恶化、滥用滴眼液等原因都使老年患者的干眼患病率更高。干眼分为水液缺乏型干眼和蒸发过强型干眼，蒸发过强型干眼与睑板腺功能障碍有着紧密联系，本研究通过眼表综合分析仪对2015年1月至2016年12月来我院眼科门诊就诊的60岁以上老年干眼症患者382例764只眼睑板腺进行一系列相关检查，了解老年干眼病患者的睑板腺情况。

睑板腺是人体最大的皮脂腺，开口于睑缘，它分泌的脂质通过瞬目运动分布于眼表。脂质是构成泪膜的主要成分，它能减少泪膜中水液层的蒸发，稳定泪膜，降低泪膜表面张力，具有保护、营养和润滑角膜的功能，因此它是维持眼表面稳定的重要因素[6]。MGD是一种慢性、弥漫性睑板腺异常，它通常以睑板腺终末导管的阻塞和(或)睑板腺分泌物质或量的改变为主要特征，根据2011年睑板腺功能障碍国际研讨会建议，发现睑板腺体缺如、睑缘及开口异常、睑板腺分泌物数量和质量改变等任一种体征即可以诊断为MGD[7，8]。MGD发生后，睑板腺腺体细胞萎缩，分泌功能下降，脂质排出减少，影响泪膜脂质层的形成，增加泪膜的渗透压，损害眼表[9，10]。同时，在睑板腺的异常分泌物中，过量的游离脂肪酸通过皂化作用形成泡沫状的产物，对上皮细胞产生刺激和毒性，引起泪膜稳定性下降，导致泪膜崩解加速和眼部干燥等一系列不适症状[9]。睑板腺口的过度角化引起睑板腺分泌停滞，及增厚的不透明脂质包裹角化细胞后阻塞了终端导管，可以导致睑缘局部炎症反应。我们研究发现，老年干眼病患者均患有不同程度睑板腺功能障碍，随着年龄增加睑板腺功能障碍程度加重，睑板腺开口狭窄、阻塞加重，睑脂分泌物呈奶黄样、颗粒状、牙膏状，严重的呈牙膏状，过量的游离脂肪酸刺激睑缘，加重睑缘的炎性反应，炎性分泌物又加重睑板腺开口阻塞，两者互为因果形成恶性循环，导致患者干眼症的持续加重。因而，裂隙灯下观察睑缘的充血，腺体开口有无堵塞，腺体分泌物的性状均是临床上诊断MGD的重要指标，这些检查不要求特殊设备，简单易行。

眼表综合分析仪是德国Oculus公司推出的一款干眼诊断设备，是基于Placido环原理和穿透摄像技术设计，通过计算机智能软件分析系统，定量测定多种与干眼相关的指标。非侵入性的泪膜破裂时间(NIBUT)可以排除检测者的主观判断标准，更加客观、精确，克服了传统的BUT检测结果与观察者的经验以及染色剂对泪膜稳定性的影响[11]。通过红外摄像系统对睑板结膜面进行睑板腺的拍摄，图片自动经过增强对比处理，从而对睑板腺状况进行客观的分析，本研究主要对上睑板腺进行观察，采用Pflugfelder[12]的分级标准，将睑板腺缺失分为0-3级。我们发现60岁以上老年干眼病患者均患有不同程度睑板腺功能障碍，随着年龄增加，NIBUTf和NIBUTavg变短，各组之间的测量值差异均有统计学意义 （P＜0.01），70岁以上老年干眼症患者NIBUTf和NIBUTavg差异无统计学意义。睑板腺腺体随着年龄的增加数量减少，腺体变细，腺体大片缺失，有些患者腺体影像模糊，结构不清。眼表综合分析仪和裂隙灯显微镜检查相辅相成，互相补充，为干眼症的病因诊断提供更好的诊断依据。

综上所述，眼表综合分析仪是一种方便、快捷的多功能临床检测仪器，具有非接触式、无创性、客观精准等优点，有较好的重复性，可靠性高，能够对眼表各项指标：泪膜的稳定性、泪液分泌量以及睑板腺的形态进行全面综合的分析，同时结合裂隙灯显微镜睑缘的检查结果，为患者个性化治疗提供临床指导[13]。

[1]刘祖国.干眼的诊断[J].中华眼科杂志，2002，38(5)：318.

[2]Jie Y1，Xu L，Wu YY，et al.Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing Eye Study[J].Eye，2009，23：688.

[3]Lu P，Chen X，Liu X.Dry eye syndrome in elderly Tibetans at high altitude：a population-based study in China[J].Cornea，2008，27:545.

[4]田玉景，刘焰，邹海东.上海市北新泾社区60岁及以上人群干眼的流行病学调查[J].中国实用眼科杂志，2009，27(7)：776.

[5]中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013 年)[J].中华眼科杂志，2013，49(1)：73.

[6]Bron AJ，Tiffany JM，Gouveia SM，et al.Functional aspects of the tear film lipid layer[J].Exp Eye Res，2004，78：347.

[7]Asbell PA，Stapleton FJ，Wickstr?m K，et al.The international workshop on Meibomian gland dysfunction：report of the clinical trials subcommittee[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52：2065.

[8]Tomlinson A，Bron AJ，Korb DR，et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction：report of the diagnosis subcommittee[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52：2006.

[9]Arciniega JC，Nadji EJ，Butovich IA.Effects of free fatty acids on Meibomian lipid films[J].Exp Eye Res，2011，93：452.

[10]彭鑫，张华英，罗丹丹.物理疗法在睑板腺功能障碍所致干眼治疗中的应用[J].江西医药，2017，52(10)：1061.

[11]Abdelfattah NS，Dastiridou A，Sadda SR，etal.Noninvasive imaging of tear film dynamics in eyes with ocular surface disease[J].Cornea，2015，34 Suppl 10：S48.

[12]Pflugfelder SC，Tseng SC，Sanabria O，etal.Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation[J].Cornea，1998，17：38.

[13]钟敏，何建中.眼表干涉仪对睑板腺功能障碍诊断价值的临床研究[J].江西医药，2017，52(12)：1374.