肝细胞癌患者行根治外科疗法后的生存状况研究

袁波 廖锦歧 方永平

[摘要]目的 探討肝细胞癌患者行根治外科疗法后的生存状况，旨在分析影响患者的预后因素，为临床治疗肝细胞癌提供相应的方向及依据。方法 回顾性分析2008年6月～2012年6月在惠州市中心医院（因手术组医师该期间尚在市中心医院工作）接受手术治疗的146例肝细胞癌患者的临床资料，针对所有病例术后5年的生存状况进行系统随访，对所有相关因素进行单因素分析，并对单因素分析有统计学意义的指标进行Cox回归多因素分析。结果 146例肝癌患者均顺利完成手术，行解剖性肝切除术80例，非解剖性肝切除术66例。10例患者发生术后并发症，主要并发症为胸腔积液（4例）、切口感染（2例）、术后发热（2例）、肠梗阻（2例），其中部分患者合并多种并发症。术后随访5年，随访时间1～139个月，中位生存时间为59个月，5年总体生存率为47.95%（70/146），失访3例（2.05%）。单因素分析显示，性别、年龄、肝功能分级、肝门阻断、手术方式等因素不是影响肝细胞癌患者行根治外科疗法后生存状况的相关因素（P>0.05）；肿瘤包膜、天冬氨酸氨基转移酶、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化程度、总胆固醇、AJCC分期等因素为影响肝细胞癌患者行根治外科疗法后生存状况的相关因素（P<0.05）。多因素回归显示，肿瘤分化、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、AJCC分期为影响肝细胞癌患者行根治外科疗法后生存状况的独立因素（P<0.05）。结论 解剖性肝切除术、非解剖性肝切除术用于治疗肝细胞癌患者远期效果较好；肿瘤分化、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、AJCC分期为影响肝细胞癌患者行根治外科疗法后生存状况的独立因素。

[关键词]肝细胞癌；根治外科疗法；生存状况

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（a）-0013-03

Research on the survival status of patients with hepatocellular carcinoma after radical surgical treatment

YUAN Bo LIAO Jin-qi FANG Yong-ping

Department of Hepatological Surgery，the First People′s Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516000，China

[Abstract]Objective To explore the survival status of patients with hepatocellular carcinoma after radical surgery in order to analyze the prognostic factors and provide direction and basis for clinical treatment of hepatocellular carcinoma.Methods The clinical data of 146 patients with hepatocellular carcinoma undergone surgical treatment from June 2008 to June 2012 in the central hospital （because these surgeons still worked in the Central Hospital of Huizhou） were retrospectively analyzed.All cases were followed up for 5 years after operation.All related factors were analyzed by single factor analysis，after that the Cox regression multiple-factor analysis was carried out if the index was statistically significant after single factor analysis.Results All the participants were successfully performed.Eighty cases were performed with anatomical hepatectomy，and the rest cases were not.Postoperative complications occurred in 10 patients，including pleural effusion （4 cases），incisional infection （2 cases），postoperative fever （2 cases），and intestinal obstruction （2 cases）.Among them，some patients had multiple complications.After 5-year follow-up，the follow-up was from 1 to 139 months，and the median survival time was 59 months.The total survival rate of 5 years was 47.95% （70/146），and 3 cases were lost accounting for 2.05%.Univariate analysis showed that gender，age，grade of liver function，hepatic portal occlusion，and surgical mode were not related factors influencing on the survival state of patients with hepatocellular carcinoma after radical surgery therapy （P>0.05）.The related factors were tumor capsule，aspartate aminotransferase，microvascular invasion，tumor size，amount of tumor，tumor differentiation，total cholesterol，and AJCC stage （P<0.05）.Multivariate regression analysis displayed that tumor differentiation，microvascular invasion，tumor size，tumor number，and AJCC stage were independent factors that affected the survival status of patients with hepatocellular carcinoma after radical surgery （P<0.05）.Conclusion Both anatomical liver resection and non-anatomical liver resection for the treatment of patients with hepatocellular carcinoma have better long-term effects.Tumor differentiation，microvascular invasion，tumor size，number of tumor，and AJCC stage are independent factors influencing on the survival status of patients with hepatocellular carcinoma after radical surgery.

[Key words]Hepatocellular carcinoma；Radical surgical treatment；Survival status

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为临床较为常见的原发性肝癌，死亡率较高，备受医学界关注。HCC的病因主要与乙肝及丙肝病毒感染相关，主要的临床表现为上腹痛、包块、肝功能损害较重，严重影响患者的预后[1-2]。研究显示，HCC的恶性程度较高，为肝硬化患者的主要死因[3]，故在临床中早日寻找及时有效的治疗方式对于HCC患者的意义重大。目前治疗HCC的主要方式为采用肝切除术，肝切除术主要包括解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术[4-6]。非解剖性肝切除术主要考虑整体切除患者的肿瘤，但对患者自身的伤害较大。研究提示，解剖性肝切除术能够在根治患者病灶的同时，最大限度地保持肝部整体形状及功能[7-9]，近年来以解剖性肝切除术为基础的精准肝切除理念备受患者及医师的青睐。本研究通过探讨HCC患者行根治外科疗法后的生存状况研究，旨在为临床治疗HCC提供相应的方向及依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2008年6月～2012年6月在市中心医院（因手术组医师该期间尚在市中心医院工作）接受手术治疗的146例HCC患者的临床资料，其中男98例，女48例；年龄为44～62岁，平均（52.5±5.2）岁。纳入标准：①术后被病理学证实为HCC且行HCC根治术的患者，患者的临床资料完整；②肝功能Child A级或B级；③本研究经我院医学伦理委员會批准通过。排除标准：①合并其他脏器功能不健全，严重影响术后恢复；②存在其他恶性肿瘤疾病；③术后因肝癌及其并发症以外的原因死亡。

1.2方法

手术由同一组医师协同完成，术前均经CT检查以确定肿瘤的位置、数目，理清肿瘤与门静脉分支、肝静脉等重要脉管的位置关系，并根据Makuuchi标准[7-8]，确定手术的范围。

1.2.1解剖型肝切除术 游离患者肝周围的韧带，于第一肝门处解剖供应拟切除肝脏的门静脉及肝动脉分支，三级以上分支需于肝实质内解剖，患者肝切除平面的面积、范围应以患者的肝缺血线、肝外解剖标志作为辅助参考。

1.2.2非解剖性肝切除术 首先确定肿瘤线（肿瘤边缘1 cm）并采用超声刀离断肝实质，逐步切除肿瘤。若患者存在巨大肿瘤且包膜完整时可沿包膜切除，若患者的肿瘤紧贴重要血管，则行肿瘤完整切除术。

通过术后定期复查、走访及电话随访等方式对所有病例术后5年的生存状况进行系统随访，准确统计每例死亡患者具体死亡时间及死亡原因，仅将因肝癌及其并发症死亡患者纳入研究范围。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理，采用Cox回归分析对所有相关因素进行单因素分析，然后对单因素分析有统计学意义的指标进行Cox回归多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的一般资料及随访资料分析

在146例肝癌患者中，单发性肿瘤患者64例，多发性肿瘤患者82例；AJCC分期：Ⅰ期患者82例，Ⅱ期患者20例，Ⅲ期患者39例，Ⅳ期患者6例。146例肝癌患者均顺利完成手术，行解剖性肝切除术80例，非解剖性肝切除术66例。10例患者发生术后并发症，主要并发症为胸腔积液（4例），切口感染（2例），术后发热（2例），肠梗阻（2例），其中部分患者合并多种并发症。术后随访5年，随访时间1～139个月，中位生存时间为59个月，5年总体生存率为47.95%（70/146），失访3例（2.05%）。

2.2 HCC患者行根治外科疗法后生存状况的单因素分析

单因素分析显示，性别、年龄、肝功能分级、肝门阻断、手术方式等因素不是影响HCC患者行根治外科疗法后生存状况的相关因素（P>0.05）；肿瘤包膜、天冬氨酸氨基转移酶、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化程度、总胆固醇、AJCC分期等因素为影响HCC患者行根治外科疗法后生存状况的相关因素（P<0.05）（表1）。

表1 HCC患者行根治外科疗法后的生存状况的单因素分析

2.3 HCC患者行根治外科疗法后生存状况的多因素分析

将肿瘤包膜、天冬氨酸氨基转移酶、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化程度、总胆固醇、AJCC分期等因素作为影响HCC患者行根治外科疗法后生存状况的相关因素代入多因素Cox回归分析，结果显示，肿瘤分化、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、AJCC分期为影响HCC患者行根治外科疗法后的生存状况的独立因素（P<0.05）（表2）。

表2 HCC患者行根治外科疗法后生存状况的多因素分析

3讨论

HCC为临床较为常见的恶性肿瘤之一，目前治疗HCC的主要方式为通过外科手术根治的方法，目前临床中常采用的术式为解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术，但针对不同患者选择HCC的手术方式和肝切除范围仍存在争议[10-11]。相关研究显示，采用解剖性肝切除术治疗HCC患者的效果突出，能够在临床中改善患者的预后[12-13]。国外学者研究提出，肝切除术后HCC复发率明显降低[14]，但另有学者研究提示，手术方式对于肿瘤患者的生存状况并无影响。本研究旨在探讨HCC患者行根治外科疗法后的生存状况研究，旨在分析影响患者的预后因素，为临床治疗HCC提供相应的方向及依据。

本研究共有146例HCC患者，5年总体生存率为47.95%，提示本次实验行手术切除患者适应证选择较为规范。本研究在校正和控制混杂因素后，将肿瘤包膜、天冬氨酸氨基转氨酶、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化程度、总胆固醇、AJCC分期等因素作为影响HCC患者行根治外科疗法后生存状况的相关因素代入多因素Cox回归分析，结果显示，肿瘤分化、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、AJCC分期为影响HCC患者行根治外科疗法后生存状况的独立因素（P<0.05）。手术方式的选择对HCC患者预后的影响不显著，本研究结果与国外相关学者的研究相似[15]。除患者所接受的手术方式外，国外相关学家研究提示，肿瘤分化、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目等肿瘤自身的因素为影响术后的主要因素[16]。国外学者研究提示，肿瘤单发、肿瘤最大直径≤5 cm、无血管侵犯、手术切缘阴性患者术后5年生存率可达78%，远高于多发肿瘤、血管侵犯等HCC患者[15，17-18]，原因可能是患者肿瘤多发，存在血管侵犯等状况，患者的免疫能力下降，术后自身恢复的周期较长，预后较差。

综上所述，解剖性肝切除术、非解剖性肝切除术用于治疗HCC患者安全可行，远期效果较好；肿瘤分化、微血管浸润、肿瘤大小、肿瘤数目、AJCC分期为影响HCC患者行根治外科疗法后生存状况的独立因素。

[参考文献]

[1]吴力群，王祖森，胡维昱，等.528例原发性肝细胞癌患者肝切除术后1年生存分析[J].中华普通外科杂志，2012， 27（2）：92-95.

[2]江涛，何谦，张诚华，等.肝细胞癌伴肝硬化门静脉高压患者肝切除术可行性研究[J].临床误诊误治，2015，28（2）：98-102.

[3]黄兴华，胡还章，江艺，等.加速康复外科在肝细胞癌根治术中的临床价值[J].中华消化外科杂志，2017，16（2）：164-169.

[4]张杰，段伯焕，朱功兵，等.肝细胞癌患者外科手术根治术后生存分析[J].实用肝脏病杂志，2017，20（1）：93-96.

[5]郑盛，李林.索拉非尼联合微波消融和经皮肝动脉插管化疗栓塞治疗复发性肝细胞癌[J].肝脏，2013，18（5）：291-293.

[6]李相成，王科，李长贤，等.760例肝细胞癌根治术的临床疗效及预后因素分析[J].中华消化外科杂志，2017，16（4）：398-404.

[7]Makuuchi M，Kosuge T，Takayama T，et al.Surgery for small liver cancers[J].Semin Surg Oncol，1993，9（4）：298-304.

[8]Imamlura H，seyama Y，Kokudo N，et al.0ne thousand fifty-six hepatectomies without monality in 8 years[J].Arch Surg，2003，138（11）：1198-1206.

[9]Krejci T，Skricka T，Ruzicka M，et al.Surgical liver resection in multimodal therapy of hepatic malignat affections：a 4-year study[J].Arch Oncol，2002，10（1）：1-5.

[10]马达，丁佑铭.肝细胞癌合并胆管癌的临床分型及手术方式对其远期疗效的影响[J].实用癌症杂志，2017，32（1）：121-123.

[11]张健，龚少娟，宋卫华，等.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓的生存分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（11）：4731-4733.

[12]白石磊，项红军，夏勇，等.乙型肝炎病毒相关孤立性大肝癌手术切除的远期疗效及预后因素分析[J].中华消化外科杂志，2017，16（2）：151-158.

[13]武伟，李国兰，周洪伟，等.行肝癌根治术的老年肝癌患者临床特点及长期预后研究[J].中国全科医学，2016，19（14）：1663-1666.

[14]Ardilcs V，Sanchez Claria R，Mazza OM，et al.Prognostic factors after resection of hepatocellular carcinoma in the non-cirrhotic liver：presentation of 51 cases[J].Cir Esp，2010，87（3）：148-154.

[15]Cucchetti A，Qiao GL，Cescon M，et al.Anatomic versus nonanatomic resection in cirrhotic patients with early hepatocellular carcinoma[J].Surgery，2014，155（3）：512-521.

[16]Mtsumoto T，Kubota K，Aoki T，et al.Clinical impact of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma with Pathologically proven portal vein invasion[J].World J Surg，2016， 40（2）：402-411.

[17]Regimbeau JM，Kianmanesh R，Farges O，et al.Extent of liver resection influences the outcome in patients with cirrhosis and small hepatocellular carcinoma[J].Surgery，2002，131（3）：311-317.

[18]Poon RT，Fan ST，Ng IQ，et al.Significance of resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a critical reappraisal[J].Ann Surg，2000，231（4）：544-551.

（收稿日期：2017-11-29 本文編辑：祁海文）