心力衰竭重在预防

潘锋

以“心時代的融合之路”为主题的“2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会”2018年3月17日在北京隆重开幕。在这次大会上，中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主任委员、南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院黄峻教授在接受记者采访时说，心衰是一个持续发展的疾病，是心血管病领域一个还没有被攻克的“堡垒”，一旦发生心衰，现有的治疗手段尚无法使其逆转，因此心衰应早期预防，早期干预。

划分心衰分期提出防治新理念

黄峻教授说，1991年美国哈佛大学医学院教授Braunwaid E和Dzau V首次提出了“冠心病事件链”的概念，2006年这一概念被扩展为“心血管事件链”。Braunwaid 2013年曾撰文指出，过去的半个世纪中，心血管疾病（CVD）的预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了三分之二，急性冠脉综合征、瓣膜病、先心病、高血压和心律失常的死亡率都显著下降，但只有心衰是一个例外，治疗效果欠佳。目前，我国心衰患病率已达1.3%，至少有1000万心衰患者，心衰已成为我国当前面临和亟待解决的社会和公共卫生问题之一。

黄峻教授介绍，2001年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布的《成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》将心衰全过程分为A、B、C、D 4个阶段，体现了心血管事件链的核心思想并迅速被学界普遍采纳，中国指南也采用了这一四阶段划分法。

A阶段是心衰高危患者，仅有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化性疾病、肥胖、代谢综合征以及应用心脏毒性药物和有心肌病家族史等各种危险因素，但无心脏结构与功能异常，也无心衰临床表现。B阶段患者已有结构性心脏病，如动脉粥样硬化、左室肥厚、心肌梗死、左室重构和射血分数降低、心室扩张等，但无心衰症状和体征。C阶段和部分D阶段是临床心衰阶段，患者出现充血性心力衰竭，除有结构性心脏病外，伴有多种心衰的临床表现。D阶段是终末期或难治性心衰阶段，患者虽经积极治疗但休息时仍有症状且预后极差或很快进展到死亡。

2009年ACC/AHA对心衰各阶段的处理原则又做了修订，特别是对A阶段和B阶段尚未出现心衰症状的人群提出了更为详细的临床诊疗指导原则。如A阶段要求治疗高血压，鼓励戒烟，治疗血脂异常，鼓励规律锻炼，不鼓励饮酒，远离非法药品，治疗代谢综合征，在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB。B阶段治疗要达到A阶段的所有目标，并配合相关的药物治疗。2013年美国心衰指南修改了心衰的阶段划分，进一步强调了心衰预防的重要性。一是将C阶段的心衰细分为两个部分，治疗原则有所区别，二是对A阶段和B阶段的病人的预防和治疗做了更为细致的阐述，目的是有助更好地指导心衰的早期干预和早期预防。

黄峻教授说，划分心衰分期提出了两个早期防治心衰的新理念，即早期识别高危患者和早期干预。虽然A/B期不是心衰患者，但是设置A/B期有利于医生早期识别心衰高危人群。心衰发生有明确的危险因素，有心脏结构改变的必要条件，在出现左心室功能异常或心衰症状之前进行干预，可以显著降低50%～60%高危人群的心衰发病率和死亡率。研究证明对心力衰竭的早期识别和早期干预有助患者最终受益。一项来自美国明尼苏达州的大样本社区人群的调查结果显示，A阶段和B阶段的人群高达56%，即每两人中就有一人是心衰高危人群，因此早期识别A/B阶段人群并早期干预，对于减少心衰发病至关重要。研究显示，A/B阶段的生存率显著高于C/D阶段，A/B阶段的死亡率显著低于C阶段（约20%）和D阶段（约80%）。

黄峻教授强调，心衰分期的重要意义在于贯彻了“心血管事件链”的概念，体现了心衰重在预防的理念，防治结合，从治疗心衰患者转向早期多重干预心衰危险因素，预防心衰的发生。强调了临床医师应积极处理A阶段患者，防止其演变到B阶段，对已有结构性心脏病的患者则要积极干预，延缓或防止其演变成伴临床表现的心衰C阶段。

早期多重干预危险因素

黄峻教授说，弗明翰20年随访研究结果显示，诱发心衰的原因主要是高血压、冠心病、糖尿病和心肌梗死。根据2012年～2014年国家“十二·五”调查的阶段性数据，我国高血压的患病率为27.2%，患者人数约为2.9亿，最新“十三·五”我国心血管病调查报告显示，我国高血压的患病率为23.2%，患者人数约为2.4亿。

“降压是硬道理。”黄峻教授说，从高血压到心衰是一个长期的持续过程，高血压所致的左心室增厚，左心房增大，心肌梗死等均可引发心脏收缩和舒张功能障碍，引起左心衰或右心衰，最后导致患者死亡，因此从高血压到心衰的预防策略是积极控制血压水平。有效的降压治疗可以显著降低心衰风险，降低病死率，改善预后。临床试验表明，有效降压治疗可减少超过50%的心衰（美国JNC-7报告），收缩压每降低10 mmHg，心衰风险显著降低28%。新近的研究证实，强化降压（收缩压<120 mmHg），心衰风险发生显著降低38%。高血压合并左心室肥厚和心功能不全但尚未出现心衰的患者，可先将血压降至<140/90 mmHg，如能良好耐受，可进一步降至130/80 mmHg以下，有利于预防心衰发生。RAAS抑制剂（ACEI、ARB）和β受体阻滞剂既可降压达标，又能阻断心肌重构，预防心衰；利尿剂有助降压达标，预防心衰。

对于冠心病合并高血压者，除了标准的冠心病ABCD治疗方案外也应积极降压治疗。冠心病预防心衰降压治疗的推荐降压目标是<140/90 mmHg，如果病人可以耐受还可适当再降低一些。高龄、存在冠脉严重狭窄病变以及舒张压过低（<60 mmHg）者血压不宜过低；β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB和RAAS抑制剂应作为首选。对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐使用他汀药物以延缓和预防心衰发生。越来越多的研究证据显示，积极治疗高血压有利于延缓和预防心衰发生，延长患者生命。

2006年 Dzau V将“冠心病事件链”的概念进一步扩展为包括心脏、肾脏、脑血管、外周血管病变等在内的“心血管事件链”，包括起始端的心血管危险因素、靶器官损伤、临床疾病和事件、终末期事件和死亡四个阶段。2010年心血管事件链概念再次被更新，强调了心血管代谢危险因素的临床意义，强调了靶器官损害是疾病进展期并给予详细分类，同时新增了疾病显现期。

黄峻教授说，我国拥有巨大的肥胖、血脂异常、高血压、血糖异常、心肌梗死等高危人群。2007～2008年，在中国14个省市对46 239名20岁以上成人进行的糖尿病患病率调查显示，我国糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者人数约为1.14亿。我国心肌梗死有250万人，每年新增至少50万人。我国成年人群中慢性腎脏疾病的患病率为10.8%，由此推算我国约有慢性肾脏疾病患者1.2亿人。上述人群既是心血管病高危人群也是心力衰竭高危人群。心血管事件链强调了代谢异常如肥胖、血脂异常、血糖异常、代谢综合征等，高血压是心血管事件链起始端最重要的危险因素，以上危险因素可以通过多种途径使心血管病发生率明显增高并最终进展到心衰终末期，只有从源头上对高危人群给予积极干预，才能有效减少心血管病的发生和预防心衰的发生。

黄峻教授说，心衰预防的重要策略是控制各种危险因素，提倡健康生活方式，控制包括亚临床类型在内的各种基础心血管疾病，延缓心血管病事件的发生和发展。

异彩纷呈的学术盛宴

大会主席、中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授介绍，本次大会的主题是“心时代的融合之路”，旨在向医务界和全社会传递心衰管理的最新理念。首先是实现跨学科融合，心衰合并症的病因复杂，多学科团队协作的治疗模式至关重要。第二是实现中西医融合，探寻具有循证医学意义的中西医结合综合治疗方式，选择最佳中西医结合诊疗路径是近年来心衰领域的研究热点。第三是实现国内外融合，不断总结经验和学习国外先进理念并推而广之，努力开启中国心衰防治新局面。

本次大会共邀请国内外300多位专家学者莅临讲学，来自海内外的3000多名心力衰竭相关学科医师及医学工作者出席大会，大会主题报告和分论坛内容丰富，以心力衰竭、心肌病为核心并聚焦内、外科和众多相关学科，全面展现和交流心力衰竭及相关领域的新成果、新进展与新趋势，为广大医学工作者呈现出了一场大规模的国际学术盛宴。

在大会开幕式CIHFC高峰论坛上，与会中外专家分享了中亚欧美心力衰竭治疗最新进展。法国洛林大学心血管病研究院心力衰竭和高血压中心主任Faiez Zannad教授做了题为“如何优化目前的心衰治疗方法？疾病管理规划和远程医疗的观点”的报告；意大利帕多瓦大学心胸血管系主任Sabino Iliceto教授做了题为“心脑互动：对心血管疾病认识、预防及治疗的新领域”的报告；国家心血管病中心副主任、中国医学科学院阜外医院副院长郑哲教授介绍了心力衰竭的外科治疗进展；美国宾夕法尼亚大学帕雷尔曼医学院心衰中心主任Lee Richard Goldber教授介绍了ACC/AHA心力衰竭指南的最新指导建议；韩国国立忠北大学附属医院Myeong-Chan Cho教授和张健教授分别介绍了心力衰竭在亚洲和中国的诊疗新进展。

本次大会首次设置了心力衰竭器械治疗手术直播专场，由中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员董建增教授任论坛主席。众多心力衰竭领域一线专家担任直播现场主持和交流，深入讨论了心衰患者发病机制、诊断及处理策略等。此外，本次大会还分别设立了中亚心力衰竭论坛及中欧美心力衰竭论坛，多个国家的心衰领域著名专家互相交流学术经验，国际交流活跃。中欧美心力衰竭论坛中Goldber教授以“心力衰竭和糖尿病”为题作了精彩报告，Zannad教授针对盐皮质激素受体拮抗剂在心力衰竭中的应用作了精彩报告，意大利帕多瓦大学心胸血管系主任Sabino Iliceto教授针对心脏磁共振在心衰管理中的作用，介绍了从病理生理到临床应用的临床经验，韩国首尔三星医疗中心主任Jin-Oh Choi教授针对心肌淀粉样变性应用，向与会者分享了“心肌淀粉样变性：心衰治疗的临床挑战”。

在医学科学发展道路上，多学科的交叉、融合是学术发展的必然趋势。大会共设立41个专题论坛、200多个论题；内容涵盖心力衰竭、心血管急重症、心肌病、心肌炎、高血压和冠心病等；心力衰竭药物或非药物治疗，包括起搏治疗和内外科器械辅助治疗等；融合女性、儿科、内分泌、肿瘤心脏病、基础和转化、中医学等相关学科，增设移动医疗和人工智能等新科目。肿瘤心脏病学作为一门新兴交叉学科，在心血管学科与肿瘤学科飞速发展的时代应运而生。在肿瘤心脏病学论坛上，中国医学科学院阜外医院张宇辉教授介绍了“抗肿瘤治疗与心功能异常”研究的最新进展。大会通过形式多样的学术交流和研讨活动，在心衰相关领域展开全面深入交流，共同促进我国心衰防治事业的发展。

开启中国心衰防治新局面

在这次大会上，张健教授代表中国医师协会心力衰竭专业委员会做了工作报告。自2015年该专委会成立以来，通过各种形式的卓有成效的工作，有力地推动了我国心衰防治事业的发展。为了解中国心衰患者的临床特征，该专委会携手全国130多家医院共同搭建了中国心衰数据平台并发表了相应文章，分析了中国心衰住院患者的特点，所得到的数据为中国心衰防治研究提供了重要信息。

为更好地推动心衰事业的发展，造福广大患者，心衰专委员成立了心衰国际学院。学院成立以来，平均每年在全国开展近20场心衰讲座，5000多名医师现场接受了培训，同时开展线上教育，通过心力衰竭网实现讲座和其他教育项目的共享，推动了基层医生的继续教育和知识更新以及成熟技术和治疗理念的临床应用。在加强心衰患者管理和教育方面，心衰专委员搭建了“心随访”平台，目前“心随访”平台已收获数十万患者的关注。

为推动我国心力衰竭事业的发展，大会期间还成立了“国家心力衰竭医联体”。张健教授介绍，医联体是在国家心血管病中心的领导下，为实现区域医疗资源共享、提升基层医疗业务能力而成立的跨区域利益共同体、责任共同体、服务共同体。医联体的具体工作内容是联合全国各级医院，优势互补，完善心力衰竭规范化诊疗流程，建立中国心力衰竭质量控制体系，构建畅通的双向转诊和远程会诊机制，承担专科医务人员的培训任务，构建畅通的科研项目合作机制。大会期间还同时召开了国家心血管病专业质控中心心力衰竭质控大会，旨在从国家层面上实现心力衰竭诊治的质量控制，进一步标化心衰诊疗流程，以数据为导向，夯实心衰规范化诊疗基础，提高全国心衰防治水平。

专家简介

黄峻，主任医师、博士生导师，南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院教授。任中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主任委员，美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员（FACC，FESC），中华医学会心血管病分会专家委员等。长期从事心力衰竭、高血压等心内科临床工作和心血管疾病的药物治疗及疗效评价工作。曾主持或参与了数十项临床研究和国际多中心研究；主持编写了2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，2007年《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》等；编撰《心力衰竭现代教程》《现代循证心脏病学》等专著16部，参编教科书和其他著作18部。