三镜联合治疗Mirizzi综合征的临床体会

王新团，李 栋

(咸阳市第一人民医院，陕西 咸阳，712000)

Mirizzi综合征又称外源性胆管受压综合征，是胆囊炎、慢性胆石症少见的并发症，在西方发达国家此类疾病不足1%，在发展中国家可达4.7%～5.7%[1]，系胆囊壶腹或胆囊管嵌顿的一枚或多枚结石压迫邻近胆管所致，常引起肝总管的部分或完全梗阻，引发肝功能异常。随着病理生理改变的进展，结石压迫胆囊壁会引起压力性溃疡，进而引起炎症反应，最终导致结石融入邻近胆管甚至肠管，引发胆囊胆管瘘、胆囊肠管瘘，形成Mirizzi综合征的各种病理分型。根据最新的Csendes分型，Mirizzi综合征分为5型，Ⅰ型为胆囊壶腹部或胆囊管结石外压肝总管；Ⅱ型为胆囊肝总管瘘形成，瘘影响的肝总管不超过其直径的1/3；Ⅲ型为胆囊肝总管瘘形成，瘘影响的肝总管多达其直径的2/3；Ⅳ型为胆囊肝总管瘘形成，瘘造成了肝总管的全周破坏；Ⅴ型指任何型的Mirizzi综合征合并胆肠瘘，其中Ⅴa型不合并胆石性肠梗阻，Ⅴb型合并胆石性肠梗阻[2]。Mirizzi综合征常见于50～70岁的女性患者，其他各年龄段也可发病。虽然Mirizzi综合征的临床表现无特异性，但最常见的临床表现仍是阻塞性黄疸(60%～100%)，并伴有右上腹痛及发热[3]。最常见的实验室异常为高胆红素血症，其他还常有转氨酶升高，部分患者CA19-9升高。最准确的诊断手段仍是内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，其诊断准确率可达55%～90%[4]。虽然Mirizzi综合征发病率较低，但往往与腹腔镜胆囊切除术中潜在的严重外科并发症(胆道损伤、胆漏)相关，因此其处理具有非常重要的意义。越来越多的Mirizzi综合征通过腹腔镜手术治疗，但单纯腹腔镜治疗仍存在一定风险[5]。腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合治疗Mirizzi综合征是一种创新、一种挑战。现回顾性分析我院为25例Mirizzi综合征患者行腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年3月至2017年3月收治25例Mirizzi综合征患者，入选患者均无腹部手术史及严重的心脑肺疾病。术前均通过临床表现、实验室检查、CT、磁共振胰胆管造影、ERCP检查后怀疑Mirizzi综合征，最终经手术确诊。入选标准：(1)经ERCP检查同时行内镜鼻胆管引流；(2)Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi综合征；(3)患者了解相应风险后仍要求行腹腔镜手术治疗。排除标准：(1)合并胆囊癌；(2)Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型Mirizzi综合征；(3)合并胆总管结石。手术均由腹腔镜经验丰富的术者施行，患者签署知情同意书，本研究得到了医院伦理委员会批准。患者32～68岁，其中11例行腹腔镜手术(A组)，男4例，女7例；14例行三镜联合治疗(B组)，男5例，女9例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女分型(n)Ⅱ型Ⅲ型A组1152．4±12．34792B组1457．1±8．559104统计值1．23⁃⁃P值0．2130．4720．586

1.2 手术方法 A组：全麻成功后，常规四孔法施术。脐孔置入腹腔镜，观察胆囊三角解剖结构，由胆囊底部逆行切除胆囊。胆囊三角处常常冰冻样粘连，解剖不清，此时应注意以下解剖标志：(1)门静脉右支走行的Rouviere沟为确定胆总管平面的标志；(2)明确胆囊颈部位置，沿其寻找胆囊动脉入口及胆囊管连接处；(3)胆囊颈部淋巴结，常位于胆囊管与胆囊动脉之间，用以明确胆囊管及胆囊动脉的位置；(4)完全明确胆囊管位置前不要轻易解剖切开胆囊三角；(5)触及较硬结石样物时多已到因炎症粘连导致解剖变异的胆囊三角附近。于胆囊颈部远端切开胆囊即可找到嵌顿结石，挤出结石后胆道镜探查胆总管无残余结石，如胆管瘘口处狭窄明显，则应在行胆囊大部切除的同时留有0.5～1.0 cm胆囊壁，用3-0可吸收线间断缝合修补瘘口，在瘘口下方正常胆总管组织处切开胆总管，放置T管，一侧短臂应越过修补瘘口处。T管注水观察无胆漏后，将结石放入取物袋取出，放置网膜孔腹腔引流管，缝合切口。B组：术前1 d均行ERCP明确诊断，并不切开十二指肠乳头(图1)，单纯放置鼻胆引流管，麻醉成功后，常规四孔法施术，胆囊三角处常冰冻样粘连，解剖不清，亦逆行切除胆囊，解剖标志同A组，行胆囊大部切除术。无法明确胆囊三角位置及胆囊管与胆总管的关系时，可通过鼻胆管造影明确解剖位置；于胆囊颈部远端切开胆囊即可找到嵌顿结石(图2)，挤出结石后胆道镜探查胆总管，观察鼻胆管在位(图3)，无残余结石。行胆囊大部切除的同时留有0.5～1.0 cm胆囊壁，用3-0可吸收线间断缝合修补瘘口，无需放置T管(图4)。行鼻胆管注水实验，观察有无胆漏，放置网膜孔腹腔引流管，经右上腹切口引出，缝合切口。

1.3 观察指标 (1)术中观察指标：术中出血量、手术时间。(2)术后观察指标：腹腔引流时间、总并发症发生率、住院时间、患者满意度评分。其中患者满意度为患者出院当天采用0～100的视觉模拟量表进行评估。出院后通过电话及门诊复诊方式随访，随访8～27个月，平均(12.2±9.3)个月。

2 结 果

手术均获成功，无死亡病例及中转开腹。两组术中出血量、术后腹腔引流时间差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间、术后总并发症发生率、术后住院时间、患者满意度评分B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组鼻胆管于术后第3天开始间断夹管，1周造影提示无残余结石后拔除。A组放置T管引流患者术后2周后夹管，1个月行T管造影，证实无残余结石后拔除。A组术后发生并发症3例，胆漏、胆管炎、胆道狭窄各1例，均为术中未放置T管引流的患者，于ERCP下放置支架治愈。两组患者手术相关指标见表2。

图1 ERCP诊断为Ⅲ型Mirizzi综合征，箭头为胆囊肝总管瘘处影响的肝总管，达其直径的2/3，同时可见结石影。 图2 术中打开胆囊肝总管瘘口处见结石，箭头为造成Mirizzi综合征的结石

图3 术中胆道镜见鼻胆管在位，箭头为预置鼻胆管。 图4 修补肝总管及胆囊肝总管瘘口，无需放置T管，箭头为正在修补的部分肝总管及瘘口。

组别例数(n)手术出血量(ml)手术时间(min)术后住院时间(d)术后腹腔引流时间(d)术后总并发症发生率[n(%)]患者满意度(分)A组1147．2±22．1183．2±24．68．8±2．73．4±0．63(27．3)81．1±7．2B组1453．3±17．3123．5±17．66．3±1．53．7±0．8095．3±4．3t值0．243．452．370．52⁃2．43P值0．8210．0020．0270．6080．0360．023

3 讨 论

Mirizzi综合征均需手术治疗，手术原则是切除胆囊、取尽结石、解除胆管梗阻、修复胆管损伤及胆管引流[6]，这对于外科医生而言是一个艰巨的挑战，考验外科医生的操作能力及术中灵活性。虽然目前术前诊断率随着医疗水平的进步有了明显提高，但影像学检查对术中具体解剖情况的判断能力仍是有限的，这就造成了即使术前诊断明确，仍存在发生胆道损伤、胆漏、胆管炎、胆道狭窄等风险。此外，严重的炎症过程中，致密粘连、相关组织水肿扭曲造成的解剖异常及胆囊胆管瘘都会造成手术困难，术中解剖胆囊三角可能导致胆管损伤、大出血及其他并发症(脓毒症、迟发性胆管狭窄、继发性胆汁性肝硬化等)。Mirizzi综合征的手术治疗并不像单纯胆囊切除那样可做到标准化治疗，必须根据疾病分型选择个体化治疗方案。

传统外科多行开腹手术，根据分型选择胆囊切除术、胆囊大部切除、瘘口修补术、胆道探查+T管引流术、胆肠吻合术等[7]。以往认为，腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征因常见的病理改变(困难或变异的解剖)、技术问题会造成术中胆管损伤、大出血等风险增加。越来越多的学者进行了腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征的可行性研究，并获得一定进展[8]，但因其技术上具有挑战性，腹腔镜治疗仍无法作为目前公认推荐的治疗标准。行胆囊逆行大部切除，提前打开胆囊去除结石，遵循术中重要的解剖标记点，术中配合应用腹腔镜超声，应用三镜联合技术，胆管损伤、中转开腹的风险会大大降低。目前公认的Mirizzi综合征Ⅰ型可通过解剖胆囊三角顺行切除，手术较安全，Ⅳ型、Ⅴ型则应行开腹手术、胆肠吻合术及胆肠瘘修补术，而Ⅱ型、Ⅲ型是否可行腹腔镜治疗仍存有争议，本研究主要分析了腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi综合征的安全性。

三镜联合治疗术中行鼻胆管造影可进一步明确胆总管解剖位置、胆囊三角结构，避免术中损伤胆管、放置T管，大大节省了手术时间，使手术更加安全、简便。Payá-Llorente等[9]按一定步骤首先逆行切除胆囊，胆囊自胆囊床游离后切开胆囊底部，取出结石找到瘘口后行胆囊大部切除，胆道镜探查后修补瘘口或胆道造影，在保证安全的同时延长了手术时间。三镜联合治疗无需放置T管，术后第3天开始夹闭鼻胆管，1周造影提示无残余结石后拔管患者出院，相较A组放置T管(2周后夹管，1个月后拔管)丢失胆汁更少，无需带管出院，术后住院时间更短，患者满意度更高。

腹腔镜治疗Mirizzi综合征应根据胆道情况决定是否放置T管，未放置T管的患者瘘口修补处胆漏、胆道狭窄、胆管炎的可能性会相应增加[10-11]。本研究中，A组术后并发症为胆漏、胆道狭窄、胆管炎各1例，最终经ERCP放置胆道支架后治愈。三镜联合治疗因有鼻胆管支撑，术后间断夹管至最终拔除鼻胆管可预防胆漏的发生，同时修补瘘口时无需为避免术后胆漏造成缝合紧密从而导致瘢痕形成，引发胆管狭窄。鼻胆管的充分引流亦可减少胆管炎的发生。

腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征一直因其挑战性吸引着外科医生在不断尝试创新，但任何外科治疗安全性才是重中之重。本研究表明三镜联合治疗Ⅱ型、Ⅲ型Mirizzi综合征具有手术安全、创伤小、康复快、术后并发症少等优势。目前国内外未见Mirizzi综合征三镜联合治疗的前瞻性研究报道，本研究虽然受病例数较少的限制，且为回顾性研究，但结果是积极的。期待多中心的、前瞻性的、长期的研究报道验证。

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