内镜鼻胆管引流与腹腔引流管在腹腔镜胆囊切除术后胆漏治疗中的对比分析

白锦峰，陈章彬，陈见中，王 斌，滕毅山

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明，650101)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已广泛应用于胆囊结石的治疗，胆漏是LC术后较严重的并发症之一[1]，如果胆漏得不到控制，则可能引起感染性腹膜炎、脓毒血症、休克、多器官衰竭危及生命。传统开腹手术治疗胆漏创伤大、耗时长、花费高。此外，部分胆漏可经单纯腹腔引流管引流治愈。但随着内镜技术的快速发展，此类患者在腹腔引流管引流的前提下置入内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)管可获得满意疗效[2]。本文通过回顾分析我院收治的72例LC术后胆漏患者的临床资料，讨论ENBD治疗胆漏的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2007年9月至2017年11月我院72例LC术后胆漏患者的临床资料。根据是否行ENBD分为ENBD组与非ENBD组。ENBD组(n=39)中男17例，女22例，27～75岁，平均(50.49±13.68)岁；术前诊断胆囊结石伴急性胆囊炎16例，胆囊结石伴慢性胆囊炎20例，胆囊息肉3例；其中合并高血压8例、糖尿病3例。LC术后留置腹腔引流管21例，未放置引流管18例；术后3～24 h内发生腹胀、腹痛18例，其中15例伴发热且右上腹部有局限性腹膜炎体征，均在B超或CT引导下穿刺放置引流管；ENBD组均于发现胆漏后24 h内行ENBD治疗。非ENBD组(n=33)中男15例，女18例，28～73岁，平均(48.03±14.25)岁；术前诊断胆囊结石伴急性胆囊炎10例，胆囊结石伴慢性胆囊炎18例，胆囊息肉5例；其中合并高血压5例、糖尿病4例。LC术后留置腹腔引流管19例，未放置引流管14例，术后3～24 h内发生腹胀、腹痛14例，均在B超或CT引导下穿刺放置引流管。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 胆漏的诊断标准：(1)术后腹腔引流袋有胆汁流出；(2)有腹痛、发热、压痛、反跳痛等临床表现；(3)B超、CT定位手术区域有积液或穿刺出胆汁。ENBD组：发现胆漏24 h内行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)明确胆漏部位。其中18例为胆囊残端漏，9例为肝总管漏，8例为右肝管漏，4例为副肝管或迷走胆管漏。6例下段胆管有结石，但术前检查并未发现，行内镜乳头括约肌切开术取出残余结石。再行ENBD，在导丝引导下将鼻胆管头端置于与胆漏相通的胆管处(超过胆漏部位最佳)。在X线下退出十二指肠镜，并注意引流管滑出或盘曲于胃、十二指肠内，接负压引流袋，观察引流情况。见图1～图3。非ENBD组：发现胆漏24 h内立即在B超或CT引导下穿刺，行腹腔引流管置管处理，并确保引流管通畅，予以抗感染、保肝等对症支持治疗。胆漏痊愈标准:(1)腹腔引流管连续3 d以上无胆汁引出；(2)临床症状完全缓解；(3)B超检查未见上腹部局限性积液，鼻胆管造影无造影剂外漏[3]。

1.3 统计学处理 利用SPSS 21.0软件进行数据分析。定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

ENBD组成功治愈胆漏37例；1例诱发胰腺炎，予以禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗，待症状缓解、病情平稳后出院；1例引发感染性腹膜炎，积极控制感染后行剖腹探查Roux-en-Y胆肠吻合术修复胆管后缓解。非ENBD组成功治愈胆漏27例；2例诱发胆管炎，行ERCP+ENBD，待症状控制后行剖腹探查术，并予以对症支持治疗后缓解；4例引发感染性腹膜炎，其中1例剖腹探查后用4-0无损伤缝线缝合胆囊颈管残端，3例积极控制感染2～4周后行剖腹探查Roux-en-Y胆肠吻合术修复胆管后缓解。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；胆漏愈合时间、腹腔引流管拔除时间、再次手术率、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女合并症(n)高血压糖尿病留置引流管(n)ENBD组3950．49±13．6817228321非ENBD组3348．03±14．2515185419t/χ2值0．7450．0250．6470．101P值0．4590．8740．7230．751

图1 经造影可见肝总管处造影剂弥散 图2 内镜下将导丝置入十二指肠乳头 图3 内镜下置入鼻胆管引流管

组别例数(n)腹腔引流管拔除时间(d)胆漏愈合时间(d)并发症(n)胰腺炎胆管炎腹膜炎再次手术率[n(%)]治疗胆漏住院时间(d)ENBD组396．33±1．804．95±1．591011(2．6)7．64±1．90非ENBD组3314．12±2．44 12．30±2．53 0246(18．2)15．12±2．53t/χ2值⁃15．54⁃14．460．8582．4312．5274．967⁃14．30P值<0．01<0．010．3540．1190．1120．026<0．01

3 讨 论

胆囊切除术后胆漏是胆道外科手术后比较严重的并发症之一，发生率为0.1%～0.3%[4]。其中LC术后胆漏发生率相对更高，文献报道为0.3%～0.5%[5]。多因LC术者对镜下组织器官的毗邻关系认识不足、对粘连严重的胆囊三角解剖操作不娴熟造成，多为医源性损伤。常见胆漏原因有：(1)胆囊颈管残端漏：常因急性胆囊炎胆囊颈部充血水肿，胆囊管较粗，可吸收生物夹夹闭不完全造成；慢性胆囊炎常由于粘连较严重，胆囊三角解剖不清，胆囊管较细而未夹闭。(2)迷走胆管或副肝管漏：迷走胆管又称Luschka胆管，为胆囊窝处由肝组织萎缩后形成的肝内胆管，术中较难发现；部分副肝管由于肿大的胆囊压迫导致影像学不显影，术中容易忽略。(3)主要胆管壁破口漏：多由于高频电凝钩电凝不当所致，术中过度牵拉或热力损伤胆总管、肝总管。(4)主要胆管横断或毁损：严重炎症导致胆囊三角解剖不清或胆囊管变异，将胆总管误认为胆囊管夹闭切断。

研究表明，对于瘘口较小、胆汁流出少、腹膜炎局限的患者，经腹腔引流管充分引流、加强感染控制等保守治疗，1～2周后可自行愈合[6]。随着内镜技术的发展，ERCP为胆漏部位及其损伤程度的判断提供了巨大价值，为进一步治疗提供了可靠依据。ENBD对于解除胆道梗阻、降低胆道压力有一定作用。本文通过回顾分析72例LC术后胆漏患者的临床资料，对比分析单纯放置腹腔引流管与联合ENBD治疗的效果。

本研究中LC术后胆漏均被治愈。ENBD组腹腔引流管拔管时间、胆漏愈合时间、治疗胆漏住院时间均明显优于非ENBD组(P<0.05)，差异有统计学意义，表明ENBD联合腹腔引流管可缩短LC术后胆漏的治疗时间，加快胆漏的愈合。对比两组并发症，其中ENBD组1例、非ENBD组4例并发感染性腹膜炎，原因可能为瘘口较大、胆汁流入腹腔内过多、引流不完全，虽然ENBD可降低胆道压力，减少胆汁从瘘口流出；但瘘口较大的患者引流效果不佳，需开腹手术治疗。此外，ENBD组1例诱发胰腺炎，主要因ERCP切开十二指肠乳头破坏了Oddi括约肌功能、肠液反流等所致，经禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗后好转出院。非ENBD组中2例诱发胆管炎，主要因胆道压力过大，瘘口长时间不愈合所致，经抗感染、缓解胆道压力等治疗后行开腹探查治疗。两组并发症发生率差异无统计学意义，但由于此类并发症多因胆道压力过大所致，内镜治疗可有效降低胆道压力，从而降低十二指肠与胆管间的压力梯度，使胆汁从正常通路流出，加快胆漏愈合[7-8]。此外，ENBD组再次手术率低于非ENBD组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明ENBD联合腹腔引流管能有效降低术后胆漏再次手术率，减轻患者痛苦，对胆漏的治疗具有更好的疗效。

随着内镜技术的不断发展，经ERCP胆道显影后行ENBD对于治疗胆漏具有非常重要的临床意义，研究表明，内镜治疗的成功率较高，一般为85%～100%，并发症发生率较低[9]。甚至有学者提出此方法可作为胆漏的首选治疗方法[10-11]。我们体会：(1)及时行ERCP明确诊断并行ENBD尽早降低胆道压力，可有效控制胆漏，降低胆汁性腹膜炎的发生率。(2)行ENBD时，鼻胆管的放置应超过胆漏部位，这样才能达到最大的引流效果。(3)放置ENBD的同时加用生长抑素可加快胆漏愈合[8]，且可有效预防胰腺炎的发生。(4)加用有效的腹腔引流管能更好地观察腹腔内病变情况。(5)内镜可有效治疗残留结石及胆道狭窄等。(6)拔除鼻胆管前应行腹部B超，查看胆道周围有无积液；或同时行鼻胆管造影证实有无胆漏。(7)部分瘘口较小、胆管损伤较小的患者，可经腹腔引流后自愈。(8)对于胆管严重损伤、瘘口较大、胆汁漏出多、经久不愈的患者，开腹手术是必要的。

综上，ENBD联合腹腔穿刺引流治疗LC术后胆漏疗效较好，具有创伤小、康复快、安全性高等特点，可作为首选治疗措施。结合患者具体情况施行个体化治疗方案，密切观察患者病情，确保引流充分通畅，可有效治疗胆漏，改善预后。

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