宫腔镜电切术治疗剖宫产切口憩室的有效性与安全性

李 晶，方彩云

(十堰市太和医院，湖北医药学院附属医院，湖北 十堰，442000)

剖宫产术后子宫切口憩室是剖宫产后远期并发症，是剖宫产术后子宫切口处出现愈合缺陷，导致手术切口部位出现与子宫腔内相通的一个或多个凹陷[1]，当经血聚积到凹陷内后，会造成患者经期延长、不孕、经间期出血等情况，还会造成患者憩室妊娠，出现子宫穿孔、大出血等危及生命的严重并发症[2]，随着剖宫产率逐渐上升，术后子宫切口憩室也呈现出逐渐增加的趋势，但剖宫产后子宫切口憩室的发生原因尚不明确，并且也无统一、规范的诊断与治疗方案[3]，因此进行多病例治疗研究可为剖宫产后子宫切口憩室患者的治疗提供安全、合理、有效的治疗方案，为今后剖宫产后子宫切口憩室的治疗提供临床研究与指导作用。本研究总结了2015年3月至2016年8月在我院就诊的84例剖宫产术后子宫憩室患者的临床资料，分别采用宫腔镜电切术与宫、腹腔镜联合修补术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月至2016年8月在我院就诊的84例剖宫产术后子宫憩室患者作为研究对象，患者25～45岁，平均(31.52±4.37)岁，均因剖宫产后经期延长、淋漓不尽来院就诊，患者在口服避孕药、中药调经治疗后，症状均无改善。憩室顶端距浆膜层1.6～6.0 mm，其中1次剖宫产史61例，2次剖宫产史23例；均为子宫下段横切口，产后复经后经期延长12～23 d，平均(16.58±3.61) d。纳入标准：25～45岁；剖宫产2次以内；无子宫穿孔史；无其他并发严重疾病；患者及家属同意参加本研究。排除标准：年龄<25或>45岁；剖宫产2次以上；近期有子宫穿孔手术史；并发其他严重疾病；无法参与或完成此研究者。

1.2 分组情况 进行回顾性研究，根据采取的手术方法将患者分为两组，其中宫腔镜组44例，行宫腔镜电切术；联合组40例，因患者有生育要求，因此行宫、腹腔镜联合修补术。两组患者年龄、剖宫产次数差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法 患者入院时均存在不同程度的经期延长，大多数患者有不规则阴道流血，少数有下腹痛，阴道超声检查示：子宫前壁下段切口处肌层出现不连续情况[4]，检测到肌层内部存在包块或囊状的无回声区[5-6]；彩色多谱勒超声显示：剖宫产切口处存在形状近似三角形的液性暗区，暗区内及清晰的边界周围均未检测到血流信号。

1.3.2 治疗方法 宫腔镜组行宫腔镜电切术，全身麻醉，采用5%的GS膨宫液进行膨宫，宫内压力维持在100～120 mmHg，通过宫腔镜进一步确诊，位于子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处可观察到憩室样凹陷，部分患者凹陷部位可观察到暴露的血管，且这部分血管出现充血及增粗的情况，进一步确诊后，采用宫腔镜环形电极切除患者憩室周围组织，采用宫腔镜球形电极对切除后出血点及憩室内增生血管进行电凝处理。联合组全身麻醉后，经宫腔镜进一步确诊。腹腔镜下见憩室处肌层较薄，并存在颜色呈现为淡黄色或红色透亮的区域，子宫下段肌层注射垂体后叶素6 U，在宫腔镜引导下，提起子宫下段薄弱处，用超声刀切开子宫峡部，再完全切除子宫憩室薄弱处，用0号可吸收线间断缝合子宫肌层，再进行1层连续内翻褥式缝合，连续缝合膀胱返折腹膜，宫腔镜确认子宫下段切口处憩室是否完全消失。

1.4 疗效评价 观察分析两组手术时间、术中出血量、手术前后临床症状、术后肛门排气时间、住院时间、憩室修复情况、住院费用。术后6个月进行回访，统计患者经期恢复情况、术后并发症、患者对手术效果满意度(采用评分进行评价，10分为最满意，0分为最不满意)。

2 结 果

2.1 患者基本情况 两组患者剖宫产次数、术前宫缩例数、感染例数、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 患者手术情况 宫腔镜组手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用均少于联合组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肛门排气时间差异无统计学意义(P>0.05)；宫腔镜组患者满意度评分高于联合组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

2.3 随访情况 术后6个月进行随访，两组术后临床症状消失比例、术后经期恢复正常比例、术后出血量大、子宫穿孔及其他并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后并发症总发生率分别为18.18%与35.00%。见表3。

宫腔镜组44例患者月经复潮后临床症状均明显改善，经B超及宫腔镜复查后显示均不存在子宫小憩室；联合组40例患者中2例月经改善不明显，经B超及宫腔镜复查显示患者仍存在子宫小憩室，考虑子宫切口愈合不良，可能与感染有关。

表1 两组患者临床资料的比较(n)

组别例数剖宫产次数1次2次术前宫缩例数感染年龄(岁)宫腔镜组4428167931．28±4．12联合组403375531．73±4．53χ2值3．7510．2040．9530．477P值0．0530．6550．3290．635

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)肛门排气时间(h)住院费用(元)患者满意度(分)宫腔镜组42．16±8．7426．38±4．555．16±1．623．16±1．987356．96±951．438．25±1．24联合组56．47±9．2335．81±5．628．72±2．243．34±1．7513258．31±737．257．14±1．31t值7．2978．4854．0240．43931．5473．989P值0．0000．0000．0000．6610．0000．000

表3 两组患者随访情况的比较[n(%)]

组别术后临床症状消失术后经期正常术后并发症出血量大子宫穿孔其他并发症合计宫腔镜组39(88．64)38(86．36)1(2．27)2(4．55)5(11．36)8(18．18)联合组31(77．50)29(72．50)6(15．00)1(2．50)7(17．50)14(35．00)t/χ2值1．8712．4952．9330．2550．6443．066P值0．1710．1150．0870．6170．4240．080

3 讨 论

剖宫产子宫切口憩室临床上主要表现为痛经、经期延长、经间期出血、不孕等，给患者日常生活造成困扰，甚至出现憩室妊娠，导致出现子宫穿孔、大出血等危及生命的严重并发症，目前对于剖宫产子宫切口憩室的治疗尚无统一、规范的方案[7]。临床上对于剖宫产术后子宫切口憩室的治疗主要包括药物治疗与手术治疗，有学者认为，手术治疗剖宫产子宫切口憩室的疗效优于药物治疗，且可完全切除憩室[8]。因此，手术治疗此病具有更广泛的应用前景与效果[9]。

Diaz-Garcia等[10]为子宫瘢痕患者行宫腔镜切除术，结果显示，患者临床症状缓解率为59.6%～100%[10]。Klemm等[11]采用阴式或腹腔镜辅助阴式手术治疗5例剖宫产术后子宫切口憩室患者，具有良好的手术修复效果。Fabres等[12]采用宫腔镜手术治疗24例剖宫产术后子宫切口憩室患者，疗效良好。Donnez等[13]采用腹腔镜手术治疗3例剖宫产术后子宫切口憩室患者。手术同样存在较大风险，术后容易出现子宫穿孔、膀胱损伤等并发症。

随着对剖宫产切口憩室认识的不断深入，观察与检测到剖宫产切口憩室存在不同类型，采取何种手术方式也应根据憩室类型进行选择。以往研究多认为，宫腔镜电切术或宫、腹腔镜联合修补术疗效良好，本研究比较了两种术式的有效性与安全性，以期获得治疗剖宫产后子宫切口憩室最适合、最合理的方法。本研究中，宫腔镜组手术时间、住院时间、术中出血量均优于联合组，显示出宫腔镜电切术治疗剖宫产后子宫切口憩室具有良好的治疗效果与安全性。对于采用何种治疗方式，应由临床医师根据患者具体情况、医疗单位所具备的设备及术者技术决定。

综上，治疗剖宫产后子宫切口憩室应根据患者情况选择术式，宫腔镜电切术具有良好的安全性与疗效，值得推广应用。

参考文献：

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