腹腔镜辅助与开腹Soave术治疗小儿先天性巨结肠的疗效分析

张 朋，田 静，王晓晖，张书峰

(1.郑州大学附属医院，南阳市中心医院，河南 南阳，473000；2.河南省人民医院)

小儿先天性巨结肠发病率为1/5000～1/2000，在先天性消化道畸形中位居第二，仅次于直肠肛门畸形，以男性多见[1]。按照病变范围分为三种类型：短段型、常见型、长段型。其治疗以手术为主，近年比较流行的微创手术有单纯经肛门Soave巨结肠根治术、腹腔镜辅助Soave术与开腹Soave术，然而临床上根据不同分型选择相应的手术方式仍有争议[2]，本研究采用回顾性对照实验探讨腹腔镜辅助Soave手术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年1月至2016年1月我们采用开腹或腹腔镜辅助Soave手术治疗的62例先天性巨结肠患儿，其中腹腔镜辅助Soave手术30例(腹腔镜组)，传统开腹Soave手术32例(开腹组)。两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.1.1 纳入标准 (1)诊断标准：结合临床症状，术前常规行钡灌肠及24 h残钡正侧位摄片，如不能确诊则行肛门直肠测压及直肠黏膜下组织钳夹活检，明确诊断后手术。(2)手术适应证：全身一般情况可，年龄大于3个月；不合并其他先天性疾病。

1.1.2 排除标准 合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病；不能耐受麻醉及手术；严重低蛋白血症或营养不良。

1.2 术前准备 详细全面了解病史及全身基本情况。术前常规检查：三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸片、心电图、骶尾椎平片、腹腔盆腔彩超、钡灌肠及24 h残钡摄片，如不能确诊则行肛门直肠测压及直肠黏膜下组织钳夹活检等。术前维持水电解质平衡，纠正营养不良及低蛋白血症，常规洗肠一周，术前3 d口服甲硝唑片。

组别性别(n)男女年龄(岁)体质量(m/kg)术前伴发畸形(n)术前并发症(n)术前钡灌肠移行段位置(n)乙状结肠降结肠横结肠腹腔镜组2557．1±3．29．2±3．7842442开腹组2577．3±2．910．1±4．313112381F/χ2值32．890．260．891．343．740．561．350．42P值0．600．800．380．290．080．560．340．61

1.3 手术方法 腹腔镜组：针对长段型先天性巨结肠，气管插管全身麻醉后，取脐凹纵切口约10 mm入腹，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在8～12 mmHg。探查腹腔后，在腹腔镜监视下分别于左中腹、右中腹穿刺5 mm Trocar，用电凝钩或超声刀紧贴肠壁依狭窄段、移行段及扩张段肠管松解游离系膜，如术中病变节段不明显，常规切取肠管浆肌层送快速病理检查，明确切除范围。一般情况下直肠前壁切开腹膜返折，后壁紧靠直肠壁游离2 cm，这样利于减少污粪、尿失禁或未来性功能障碍发生率[3]。游离达到血运良好肠管可无张力牵拉至肛门口，检查无活动性出血后，手术转至会阴部。患儿取截石位，消毒会阴部及直肠腔，于肛门齿状线处悬吊八针牵开，距齿状线上1 cm处环形切开直肠黏膜向上游离，用电刀沿黏膜向上分离，直至出现“宫颈状”，切开入腹，游离结肠系膜后，将结肠无张力、无扭转拖出肛门，切除狭窄段、移行段及扩张段结肠，V形劈开直肠后壁肌鞘，用可吸收缝合线间断缝合残留直肠端与结肠断端，检查无活动性出血且无扭转后，肛管留置凡士林纱布。再次建立气腹，确认结肠血运良好无扭转，关闭肠系膜裂孔，清点物品无误后，依次关腹。术中情况见图1、图2。开腹组：采用传统开腹Soave手术。两组中常见型患儿均先经肛门游离，部分常见型患儿经肛门游离肠管下拉困难而不能继续进行时，行腹腔镜或开腹操作，余步骤同上。

图1 腹腔镜探查图2 盆腔内用超声刀辅助游离肠系膜

1.4 术后处理 术后常规禁饮食，营养支持，预防感染，肛门区清洁护理，术后两周开始扩肛半年。随访：术后1个月、3个月、6个月、1年常规复诊。

1.5 观察指标 (1)住院时间；(2)住院费用；(3)肠功能恢复时间；(4)术中出血量；(5)手术时间；(6)并发症：腹腔出血、粘连性肠梗阻、肠瘘、戳孔疝、戳孔血肿、小肠结肠炎、失禁、污粪、便秘、吻合口瘘、结肠回缩、肛周皮炎、肛门狭窄。根据Drossman等制定的标准[4]判定失禁、污粪、便秘：(1)失禁：每周不能自我控制的排便次数>3次；(2)污粪：无意识地排出少量粪便，并污脏内裤；(3)便秘：每周排便次数<3次或排便用力时间>25%的排便时间。污粪、便秘的分度根据2005 Krickenbeck标准[5]。小肠结肠炎根据Elhalaby标准[6]判定及分级，(1)Ⅰ级：轻度暴发性腹泻，轻度或中等腹胀，无全身表现；(2)Ⅱ级：中等暴发性腹泻，中重度腹胀，轻度全身表现；(3)Ⅲ级：严重暴发性腹泻，极度腹胀，休克或近休克。根据Reding评分系统[7]评价肛肠功能，包含排便次数、腹胀、污粪、失禁四方面共计6分，4～5分为优，2～3.5分为良，0～1.5分为差。

2 结 果

62例患儿均顺利完成手术，无死亡病例。腹腔镜组无一例中转开腹，术后均未发生腹盆腔大出血、肠瘘、尿瘘、结肠缺血坏死、大便失禁、直肠肌鞘感染、吻合口瘘、结肠回缩等严重并发症。两组手术时间、单种并发症差异无统计学意义(P>0.05)；两组住院时间、住院费用、术后排气排便时间、术中出血量、术后并发症总数差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2、表3。

组别手术时间(h)术中出血量(ml)术后排气时间(d)住院费用(千元)住院时间(d)腹腔镜组2．87±1．6515．50±12．432．13±0．7118．43±3．5610．04±0．78开腹组2．08±1．1225．27±19．243．29±0．9416．80±1．7512．21±1．18t值1．902．395．502．268．59P值0．060．02<0．010．02<0．01

表3 两组患儿术后并发症的比较(n)

组别术后腹腔出血肠梗阻戳孔血肿小肠结肠炎污粪便秘肛周皮炎术后便血合计腹腔镜组0113126014开腹组1507458131t值2．681．611．901．760．2216．6P值1．0∗0．200．48∗0．200．210．360．761．0∗0．00

*Fisher确切概率法

3 讨 论

先天性巨结肠现称肠无神经节细胞症，按国际惯例与病理基础称为Hirschsprung病。其病理基础表现为肠壁肌间神经丛与黏膜下神经丛中神经节细胞缺如，主要临床表现为便秘[8]。短段型的病变段局限于直肠远端；常见型病变区自肛门延展至乙状结肠远端；长段型病变包括降结肠、脾曲、横结肠。极少数患儿可累计全结肠，甚至回肠末端。先天性巨结肠除部分短段型外，大部分需手术治疗[9]。

随着腹腔镜技术的迅速发展，大量文献报道了腹腔镜手术在不同疾病治疗中的优势[10-11]。Smith等于1994年首次报道腹腔镜辅助巨结肠根治术(Du-hamel)，随之1995年Georgeson等报道腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术，从而进入先天性巨结肠的微创手术治疗时代[12]。目前腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术已广泛应用于临床。但有报道认为[13]，单纯经肛门Soave巨结肠根治术可治疗短段型、常见型巨结肠，没有必要常规应用腹腔镜。传统开腹Soave巨结肠根治术适用于长段型、全结肠型巨结肠及巨结肠同源性疾病[10]，其创伤大，腹部瘢痕明显，腹腔脏器暴露时间长，容易造成患儿术中失血量较多，术后容易发生粘连性肠梗阻，从而导致康复慢。报道显示[14]，腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术适用于长段型、全结肠型巨结肠及巨结肠同源性疾病，具有创伤小、操作简单、安全有效、并发症少等优点。Papan-dreou等通过动物实验对比腹腔镜辅助Soave术与单纯经肛门Soave术的肛管静息压，提示腹腔镜手术可减少肛门周围肌肉的牵拉，利于减少并发症、提高术后排便功能[14]。

本研究结果显示：(1)腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术的手术时间与开腹手术相似，并未因腹腔镜器械的操作限制而延长操作时间。(2)腹腔镜组在住院时间、术后首次排气排便时间、术中出血量、术后并发症总例数方面少于开腹组，考虑可能因腹腔镜能形成清晰宽敞的手术野，利于术中彻底止血、减少肠管暴露时间、胃肠道功能的恢复，从而减少并发症的发生。文献报道[9]，腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术可显著缩短肛门游离时间，游离更长的病变肠管，更容易清晰判断无神经节细胞肠管范围，观察肠管肛门吻合后有无扭转、肠管血运、腹腔出血等。虽然本研究中两组间单种并发症差异无统计学意义，但腹腔镜组并发症总例数明显少于开腹组，考虑本研究样本量较少，没能在单种并发症方面充分体现腹腔镜手术的优势。(3)腹腔镜组耗材较多、手术费用与麻醉费用增加了成本，因此住院费用偏高，随着经济的发展及腹腔镜技术的成熟，腹腔镜辅助Soave术的费用会相对减少，被广大患者所接受。

本研究中，开腹组中1例患儿术后第2天腹腔出血，出现休克，予以输液、输血后无效，行开腹手术止血，考虑系肠系膜结扎线脱落引起。1例腹腔镜手术脐部戳孔出现血肿，术中予以电凝止血。两组共发生6例肠梗阻，均为粘连引起，腹腔镜组为脐部戳孔处粘连，经保守治疗均好转。10例发生小肠结肠炎、14例肛周皮炎，均经坐浴、洗肠、益生菌等保守成功。7例便秘、5例污粪，均为轻度，开塞露通便后便秘痊愈，污粪患儿则经延长扩肛时间，结合定期坐浴、排便训练，4例痊愈，1例好转。开腹组1例患儿术后2个月便血休克，保守无效后肛门手术探查见截石位6点处可吸收缝线形成肉芽组织包裹，邻近黏膜下较粗血管排大便或扩肛后摩擦引起大出血，拆除缝线，结扎血管，术后痊愈。

本研究有其自身的局限性，属于回顾性研究，两组间存在一定的匹配性差异，加之时间跨度较长，同期手术病例数少，配对比较稍有不妥，提示临床进一步开展更加严谨的双盲、大样本、前瞻性、随机对照研究。

综上所述，腹腔镜辅助Soave手术治疗长段型、部分单纯Soave手术不能完成的常见型Hirschsprung病是安全、有效的。建议临床上针对常见型巨结肠，先行经肛门Soave术，必要时选择腹腔镜辅助。

参考文献：

[1] 张小华,朱天琦,张文,等.经脐腹腔镜与常规腹腔镜治疗先天性巨结肠的疗效观察[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(5):395-397.

[2] 王世平,段卫星.腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术治疗常见型先天性巨结肠的疗效[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(4):316-317.

[3] 夏顺林,李柄,胡晓婷.腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术115例[J].临床小儿外科杂志,2014,13(6):529-531.

[4] Drossman DA,Sandler RS,McKee DC，et al.Bowel patterns among subjects not seeking health care.Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction[J].Gastroenterology,1982,83(3):529-534.

[5] Holschneider A,Hutson J,Pea A,et al.Preliminary report on the International Conference for the Development of Standards for the Treatment of Anorectal Malformations[J].J Pediatr Surg,2005,40(10):1521-1526.

[6] Elhalaby EA,Coran AG,Blane CE,et al.Enterocolitis associated with Hirschsprung's disease:a clinical-radiological characterization based on 168 patients[J].J Pediatr Surg,1995,30(1):76-83.

[7] Reding R,de Ville de Goyet J,Gosseye S,et al.Hirschsprung's disease:a 20-year experience[J].J Pediatr Surg,1997,32(8):1221-1225.

[8] 陈锐源,李伟坚,李志雄,等.腹腔镜辅助经肛门改良Soave术治疗先天性巨结肠效果分析[J].白求恩医学杂志,2017,15(3):320-322.

[9] 汤绍涛,王国斌.腹腔镜辅助与单纯经肛门手术行一期Soave拖出术治疗先天性巨结肠的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(10):745-748.

[10] 孟文,康超.腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝的疗效分析[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(2):102-104.

[11] 石元同,张思德.腹腔镜与微创小切口手术治疗小儿腹股沟疝的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(2):105-107.

[12] 郑百俊,王怀杰,高亚,等.腹腔镜辅助根治长段型巨结肠远期疗效观察[J].中华小儿外科杂志,2015,36(11):824-828.

[13] 廖晓锋,杜明国,张永康,等.保留扩张结肠的腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(10):749-750.

[14] Papandreou E,Baltogiannis N,Cigliano B,et al.Transanal endorectal pull-through with or without laparoscopic assistance?Development of an experimental model[J].Pediatr Med Chir,2004,26(4):253-235.