加速康复外科联合达芬奇机器人中低位直肠癌根治术中应用保护性造口的安全性及有效性研究

胡加伟，王 刚，刘 江，赵 健，蒋传伟，王海峰，夏灿灿，江志伟

(南京大学医学院附属金陵医院全军普通外科研究所，江苏 南京，210002)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在国内于2007年提出，率先应用于结直肠外科，并取得了一系列良好的临床效果[1-2]。但直肠癌的发病率仍逐年升高，已成为影响人类健康的主要癌症之一[3]。目前直肠癌的主要治疗方法为手术治疗，术后最严重的并发症是吻合口瘘，一旦发生可造成严重的腹盆腔感染、水电解质紊乱等一系列症状，继而增加住院费用，延长住院时间。文献报道[4]，保护性造口可有效降低吻合口瘘发生率；另有研究报道[5]，保护性造口不能降低吻合口瘘的发生率。关于保护性造口能否有效降低直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率，目前尚存有争议。本文旨在探讨保护性造口应用于机器人辅助中低位直肠癌根治术的安全性及有效性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入直肠癌患者115例，其中男70例，女45例；23～87岁，平均(57.1±10.6)岁。纳入标准：经肠镜及病理学证实为直肠腺癌、肿瘤距肛门2～10 cm、择期行机器人辅助直肠癌根治术、经影像学检查无远处转移；排除标准：姑息性手术、开腹手术、急诊手术、合并严重心脑血管疾病。根据是否行保护性末端回肠造口将患者分为造口组(n=60)与非造口组(n=55)，两组患者性别、年龄、术前有无新辅助化疗、是否合并严重基础疾病及术前营养状态差异无统计学意义(P>0.05)，造口组肿瘤距肛缘距离更低、肿瘤分期更晚(P<0.05)。见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤距离(n)2～5cm6～10cm肿瘤分化程度(n)高分化中分化低分化造口组402057．6±11．219414533非造口组302556．7±10．07487453t/χ2值1．7700．4325．8831．265P值0．1830．6660．0150．531

续表1

组别TNM分期(n)ⅠⅡⅢ新辅助化疗(n)基础疾病(n)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)造口组122127111641．6±4．0132．9±19．9非造口组222112181740．8±3．6127．8±16．6t/χ2值8．5093．1530．2521．0531．486P值0．0140．0760．6150．2950．140

1.2 ERAS围手术期处理 (1)术前准备：术前宣教；不常规行术前肠道准备；术前禁食6 h，禁饮2 h。(2)术中：采用静吸复合全麻；注意保温；不放置鼻胃管；切皮前30 min预防性应用广谱抗生素1次。(3)术后处理：限制性输液；术后采用多模式镇痛方案，避免应用阿片类镇痛药；术后第1天即鼓励患者下床活动；麻醉清醒后即可少量饮水，术后通气后进食流质，逐渐加量。

1.3 手术方法 机器人辅助直肠癌前切除术(Dixon术)，患者取头低足高大字位，采用五孔法布局，严格遵循肿瘤外科及全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则，距肿瘤下缘1～2 cm处以腔内直线切割闭合器分2～3次离断直肠，距肿瘤近端>15 cm处离断乙状结肠，经右侧Trocar孔做直径约3 cm圆形切口，逐层入腹，取出标本，近端结肠残端置入管型吻合器抵钉座，重建气腹，管型吻合器经肛门伸入肠管行乙状结肠直肠端端吻合。末端回肠双腔造口：造口组经右下腹取标本的圆形切口提出距回盲部约20 cm处的回肠，长度约高出皮肤1 cm，用4-0薇乔缝线分别间断缝合腹膜层、腹外肌腱膜与肠管浆膜层，用电刀切开肠壁，继续缝合皮肤与肠壁全层，确保肠管黏膜外翻，造瘘口通畅。造口组根据患者情况，于术后3～7个月择期行末端回肠造口还纳术。

1.4 观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、术后首次通气时间、首次进食时间、术后住院时间、住院费用、手术至术后首次化疗时间、吻合口瘘及其他并发症情况。吻合口瘘诊断标准：(1)术后出现下腹痛、发热伴有腹膜炎体征；(2)吻合口旁引流管引流出粪渣样肠内容物或脓性液体；(3)肛门指检及影像学检查证实吻合口瘘。

2 结 果

2.1 术中及术后情况 与非造口组相比，造口组手术时间延长(P<0.05)；两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。造口组术后通气时间、术后进食流质时间、术后住院时间、手术至术后首次化疗时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 术后并发症 造口组术后4例发生并发症，其中2例切口感染、1例吻合口出血、1例炎性肠梗阻，均经保守治疗好转出院。未发生吻合口瘘。未造口组术后8例出现并发症，其中炎性肠梗阻2例、吻合口出血1例、切口脂肪液化1例，经保守治疗均好转出院；4例患者于术后3～7 d出现吻合口瘘，其中2例经双套管持续冲洗引流+留置肛管保守治疗好转，2例因症状较重行急诊手术(腹腔冲洗引流+末端回肠造口1例、乙状结肠造口1例)；无一例死亡。

2.3 末端回肠造口还纳情况 60例行保护性造口的患者中，2例患者出现造口旁疝，于术后6个月行末端回肠造口还纳术+造口旁疝修补术；1例患者术后复查全腹部CT示肝脏多发转移，1例因家庭原因未行造口还纳术；余58例患者于术后3～7个月，平均(4.9±1.3)个月行末端回肠造口还纳术，其中切口感染2例、炎性肠梗阻1例、吻合口狭窄1例，患者均经保守治疗后好转出院。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)首次通气时间(h)首次进食时间(h)术后住院时间(d)术后首次化疗时间(d)造口组60180．8±15．852．7±15．722．4±6．919．2±9．35．5±1．915．1±6．6非造口组55155．6±17．350．4±13．748．5±14．840．0±15．27．9±2．920．9±7．8t值8．1550．833⁃11．927⁃8．739⁃2．235⁃2．859P值0．0000．4060．0000．0000．0280．006

3 讨 论

丹麦外科医生Kehlet等[6]于2001年提出加速康复外科理念，其提倡通过一系列优化的临床措施及应用微创手术来减轻手术应激，减少手术并发症，达到加快术后康复、早期出院的目的。研究表明[7]，ERAS应用于结直肠癌手术可加快胃肠功能恢复，缩短住院时间，减少住院费用，减少术后并发症。

随着TME及腔镜下双吻合技术的广泛应用，更多低位直肠癌患者获得了保肛机会，但结直肠吻合口瘘发生率也随之升高。术后一旦出现吻合口瘘，不仅会延长住院时间，增加医疗费用，甚至需行二次手术，给患者的生理、心理、经济都带来了巨大负担。但也有学者[8]认为，保护性造口需行二次还纳手术，且造口本身可能引起相应并发症，如造口感染、瘘管窦道形成等。因此，如何降低吻合口瘘发生率一直是外科医生关注的重点。

3.1 使用保护性造口的安全性 文献报道[4，9]，直肠癌前切除术后吻合口瘘发生率为4.0%～19.2%。吻合口瘘的影响因素包括：(1)操作技术：机器人手术离断肠管时，腔内切割闭合器需使用2～3次，多次切割往往不在同一平面上，第二次切割时钉仓会闭合在上一排钉仓上，闭合处会有微小的缝隙，给吻合口瘘留下了隐患[10]。(2)外科技术及经验[11]：TME游离结扎肠系膜血管位置较高、离断的肠管位置过高，会导致结直肠吻合口血供不良及吻合口张力过大。(3)肿瘤距肛门的距离为独立因素，吻合口位置越低，张力越大，水肿的肠壁影响愈合，吻合口瘘的概率就越高，国外对于低位、超低位直肠癌前切除术及术前行新辅助化疗的患者已常规行保护性造口[12]。(4)全身因素：年龄、性别、是否行新辅助放化疗、合并低蛋白血症及糖尿病等基础疾病[13]。

针对吻合口瘘的预防，有研究显示[14]，保护性造口可有效降低其发生率。但我们发现，以往关于吻合口瘘的研究均使用了传统围手术期处理方法，而采用ERAS联合保护性造口的方法对预防吻合口瘘的效果国内外报道较少。本研究中，两组均采用ERAS围手术期处理方法，造口组与非造口组吻合口瘘分别为0与4例，总体并发症发生率分别为16.7%与14.5%，其中造口组一期手术共发生并发症4例，二期手术共发生6例，两组吻合口瘘发生率、总并发症发生率的P值分别为0.049与0.754，可见保护性造口虽然未降低总体并发症，但明显降低了吻合口瘘的发生率。其原因可能为：(1)本研究中总体并发症包括一期、二期两次手术的并发症，而保护性造口主要是在一期手术后发挥作用；(2)ERAS不常规行机械性肠道准备，避免了患者因脱水造成的体重丢失及水、电解质平衡紊乱；限制性输液减轻了肠壁水肿及肠麻痹，加快了肠道功能的恢复，这些都降低了吻合口瘘的发生风险；(3)因保护性造口的转流作用，大部分肠内容物通过近端造口排出体外，仅有少部分肠内容物经过吻合口[15]，降低了吻合口感染的几率，利于术后快速康复。即使出现吻合口瘘，保护性造口的存在也可减轻腹腔感染症状，促进瘘口愈合，减少二次手术[16]。因此，在ERAS联合机器人中低位直肠癌手术中，保护性造口是安全的。

3.2 保护性造口的有效性 本研究中，与未造口组相比，造口组术后住院时间缩短，首次通气时间、进食时间均提前，其最主要的原因可能为：ERAS提倡早期肠内营养；传统观念常因担心吻合口瘘而等到患者排气后才可进食；直肠癌患者行保护性造口，无需等到排气后再进食。保护性造口缩短了术后进食时间，促进了肠功能恢复，改善了门静脉系统循环，利于蛋白质合成，保护了肠黏膜屏障，防止肠源性细菌移位，患者营养状态改善[17-18]，为加速康复提供了有利条件。另一方面，本研究中造口组手术至术后首次化疗时间有所提前，有报道术后早期化疗可降低肿瘤复发率[19]，这也可看出术后首次化疗时间的提前改善了患者的预后。因此本研究认为，ERAS联合保护性造口可有效加快肠功能恢复、缩短住院时间、加速患者康复。

3.3 保护性造口的适应证 保护性造口本身可出现出血、造口炎、造口旁疝等问题，需行二次还纳手术，增加了患者的痛苦，降低了生活质量。Anderin等[5]对287例直肠癌患者的研究结果显示，在ERAS下，保护性造口不能减少吻合口瘘的发生，同时延长了住院时间。保护性造口有利有弊[20-21]，因此并不是所有患者都需要行保护性造口，术者应把握好平衡点，选择有吻合口瘘高风险的患者行保护性造口。文献报道[22]，其适应证为：(1)直径>4 cm的低位肿瘤；(2)术前曾接受新辅助放化疗；(3)基础疾病较多，如合并高血压、糖尿病等；(4)术后充气试验提示吻合不满意的患者。

综上所述，加速康复外科联合机器人辅助中低位直肠癌保肛手术加行保护性造口可降低术后吻合口瘘发生率，加快胃肠功能恢复，缩短术后住院时间，加速术后康复。术者应严格把握造口术的适应证，针对高龄、肿瘤位置偏低、合并严重基础疾病、行新辅助放化疗的高危患者常规行保护性造口。本研究样本量较少，会进一步扩大样本量。

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