两种不同抗凝方法在危重症老年患者连续性肾脏替代治疗中的临床效果观察

黄康全

广东省茂名市人民医院重症医学科，广东茂名 525000

连续性肾脏替代疗法是危重症患者的主要治疗手段，但在连续性肾脏替代治疗中，安全有效抗凝治疗十分重要[1-3]，而选择何种抗凝方法尚有待探讨。本研究为比较两种不同抗凝方法在危重症老年患者连续性肾脏替代治疗中的临床效果，针对80例老年危重症行CRRT治疗患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年12月期间我院重症医学科行连续性肾脏替代治疗的80例老年危重症患者，均符合本研究入组标准：（1）入住重症监护室，均经积极对症治疗无好转，需行连续性肾脏替代治疗；（2）年龄≥60岁；（3）对研究知情同意，签署知情同意协议。按照随机数字表法随机分为两组，每组40例，其中对照组男21例、女19例，年龄61～82岁，平均（71.2±10.1）岁，病程为2～10天，平均（6.09±3.54）天；观察组男22例、女18例，年龄60～84岁，平均（71.9±10.6）岁，病程为2～11天，平均（6.53±3.79）天。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获伦理学委员会批准。

1.2 方法

低分子肝素组采用低分子肝素进行抗凝治疗，血滤开始引血后，将40U低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司， H20000096）自动脉端泵入，之后以每小时40U/kg剂量持续泵入。局部枸橼酸组采用局部枸橼酸进行抗凝治疗，采用含有4%枸橼酸（成都青山利康药业有限公司，H20045612）的保存血液于滤器前动脉端泵入，初始泵入速度为血流速度的1.2～1.5倍，再根据血清游离钙离子浓度酌情泵入浓度为10%的葡萄糖酸钙（成都倍特药业有限公司，H32021757），并对动脉血气进行监测，根据动脉血气监测结果，调整葡萄糖酸钙的注入速度。

1.3 观察指标

比较两组患者的滤器寿命、凝血功能指标（APTT、TT）、肝肾功能指标（ALT、TBIL、Cr、BUN）。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0软件，计数资料比较行χ2检验，计量资料比较行t检验，分别表现为例（%）、（±s ），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者滤器寿命比较

局部枸橼酸组的滤器寿命长于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较局部枸橼酸组与低分子肝素组的滤器寿命（ ± s）

表1 比较局部枸橼酸组与低分子肝素组的滤器寿命（ ± s）

组别 n 滤器寿命（h）低分子肝素组 40 24.31±12.58局部枸橼酸组 40 53.45±26.07 t 6.367 P 0.000

2.2 两组患者凝血功能指标比较

两组患者治疗后的APTT、TT均较治疗前显著延长差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗后局部枸橼酸组的APTT、TT长于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 局部枸橼酸组与低分子肝素组的凝血功能指标比较（ ± s，S）

表2 局部枸橼酸组与低分子肝素组的凝血功能指标比较（ ± s，S）

组别 APTT TT低分子肝素组 治疗前 25.11±8.37 13.54±2.06治疗后 34.23±9.59 15.98±2.47 t 4.531 4.798 P 0.000 0.000局部枸橼酸组 治疗前 25.42±8.29 13.76±2.12治疗后 46.84±12.47 20.32±3.14 t 9.047 10.951 P 0.000 0.000 t组间治疗前比较 0.166 0.471 P组间治疗前比较 0.868 0.639 t组间治疗后比较 5.070 6.871 P组间治疗后比较 0.000 0.000

2.3 两组患者肝肾功能指标比较

两组治疗后的肝功能指标（ALT、TBIL）、肾功能指标（Cr、BUN）均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而在治疗后，组间肝肾功能指标比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

危重症患者的病情严重，由于这类患者多伴随有机体内代谢紊乱、水电解质紊乱等情况，经常规对症治疗往往无法有效控制病情进展[4]，临床上针对这类患者主张采取连续性肾脏替代治疗，即通过持续将患者血液引流至体外，利用弥散、对流、吸附原理将血液中的毒素有效滤出，从而有效清除机体内代谢废物，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡[5-8]。但在危重症患者中，尤其是老年患者，往往具有高危出血倾向，对其治疗相对不利，因此，临床上主张在危重症老年患者连续肾脏替代治疗期间实施抗凝治疗[9-10]。

以往，临床上多采用普通肝素对连续肾脏替代治疗患者进行抗凝治疗，但该抗凝药物的抗凝效果并不理想，长期应用具有较高的出血风险[11]。近年来，低分子肝素、枸橼酸被逐渐用于危重症患者连续性肾脏替代中，其中，低分子肝素可有效拮抗凝血因子Xa，具有较高的生物利用率，其使用剂量主要根据凝血因子Xa表达水平调整，但由于低分子肝素从机体内代谢排出体外的时间较长，可能会引起血小板减少[12-13]；枸橼酸主要是通过与血液中游离的钙离子相互结合形成螯合物，对凝血途径进行阻断，抑制凝血酶原向凝血酶转变，从而达到抗凝的目的，同时，枸橼酸与钙离子结合后的螯合物可在肝脏内被完全代谢排除体外，对患者肝功能的影响较小[14-15]。

表3 两组患者肝肾功能指标比较（ ± s）

表3 两组患者肝肾功能指标比较（ ± s）

组别 时间 ALT（U/L） TBIL（µmol/L） Cr（µmol/L） BUN（mmol/L）低分子肝素组 治疗前 40.25±5.92 35.17±8.73 157.01±46.91 13.27±1.65治疗后 34.78±5.54 26.45±6.39 106.43±29.07 11.72±1.27 t 4.267 5.098 5.797 4.708 P 0.000 0.000 0.000 0.000局部枸橼酸组 治疗前 40.09±5.87 34.98±8.81 156.98±47.12 13.15±1.82治疗后 34.41±5.63 26.70±6.02 107.05±28.79 11.34±1.39 t 4.417 4.908 5.719 4.999 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t组间治疗前比较 0.121 0.097 0.003 0.309 P组间治疗前比较 0.904 0.923 0.998 0.758 t组间治疗后比较 0.296 0.180 0.096 1.276 P组间治疗后比较 0.768 0.858 0.924 0.206

临床上关于选择何种抗凝药物用于连续性肾脏替代患者抗凝治疗尚存在争议，本研究发现，局部枸橼酸组的滤器寿命长于低分子肝素组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后局部枸橼酸组的APTT、TT长于低分子肝素组（P＜0.05），且两组治疗后的肝功能指标、肾功能指标均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明局部枸橼酸抗凝方案用于连续性肾脏替代治疗的危重症患者更加安全有效。

综上所述，在老年危重症患者连续性肾脏替代治疗中，采用局部枸橼酸抗凝的效果优于低分子肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝可有效延长患者滤器使用寿命，延迟凝血时间，还能有效清除血肌酐和尿素氮。

[1] 杨从山，杨毅，黄力维，等.重症医学科连续性肾脏替代治疗应用现况调查分析[J].中华医学杂志，2016，96（39）：3151-3155.

[2] Broman M，Klarin B，Sandin K，et al.Simplified Citrate Anticoagulation for CRRT Without Calcium Replacement[J].ASAIO journal，2015，61（4）：437-442.

[3] 代思源.高危出血患者CRRT抗凝技术进展[J].国际泌尿系统杂志，2017，37（1）：14-15.

[4] 张凯悦，徐斌，吴丛业，等.局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（4）：311-316.

[5] 荀凯，许兆军，陈童恩，等.连续性肾脏替代疗法治疗中不同抗凝方案对危重症患者凝血及脏器功能的影响 [J].现代实用医学，2017，29（4）：506-508.

[6] 岳晓红.连续性肾脏替代治疗对危重症患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19（13）：89-90.

[7] 王海涛，吴华.枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用 [J].中国血液净化，2013，12（12）：642-645.

[8] Liet JM，Roussey G.Regional citrate anticoagulation for pediatrie CRRT using integrated citrate software[J].Pediatric nephrology，2014，29（9）：1647.

[9] 吕佳璇，李月红.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].临床内科杂志，2017，34（4）：230-232.

[10] 魏晓华，叶光磊，刘文悦，等.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].中国医药导刊，2017，19（7）：732-733.

[11] 赵颖琦，高娜，阴凯，等.连续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状及发展方向[J].中国药物警戒，2013，10（11）：658-662.

[12] 魏晓华.两种不同抗凝方法在危重症患者连续性肾脏替代治疗中的比较研究[D].石家庄：河北医科大学，2015.

[13] 冉群英.不同抗凝方法用于危重症患者连续性肾脏替代治疗对比分析[J].中外医疗，2017，36（20）：113-115.

[14] 苏盛元.枸橼酸局部抗凝在危重患者血液滤过中的应用 [J].中国急救医学，2016，36（8）：754-757.

[15] 吴秀玲，罗玉珍.局部枸橼酸抗凝进行连续性肾脏替代治疗在重症患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（18）：2369-2370.