脑卒中急救时间窗缩至55分钟2018年中国脑卒中大会新闻发布会在京召开

文/《中国医药科学》记者 费 菲

2000多年前《黄帝内经》中提出“上医治未病”的理想，今天在脑卒中防治领域正逐步实现。但正如国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会副主任王陇德院士在2018年中国脑卒中大会开幕式上所说，遏制卒中发病率快速上升的趋势乃至出现拐点，还任重道远，需要付出坚持不懈的努力。

为总结2017年脑卒中防治工作进展并介绍未来一年工作任务，2018年5月5日，中国脑卒中大会在北京国家会议中心召开新闻发布会。

卒中中心DNT缩至55分钟

王陇德院士介绍了中国卒中中心建设进展。他说，我们所取得的工作进展主要分几个方面：第一个方面，进一步建立健全卒中防治体系，来饯行多年探索的32次系列防控策略。这几年我们在全国组织建立了以300多家三级医院为主体、1000多家二级医院、3000家的社区医院和乡镇机构的卒中防控工作网络。通过这个网络饯行32次的卒中防控策略，同时开展脑卒中筛查项目。

2017年我们开展的一项特别重要的工作是加强急救网络体系建设。在全国20多个城市组织了急救120和医院的急诊绿色通道相衔接。因为卒中急救时间窗非常重要，像缺血性卒中的从发病到开始静脉溶栓的“时间窗”不能超过4.5小时。一方面目前群众的健康意识还比较差，对卒中这一疾病的认识水平还比较

低，很多卒中患者发病后不能及时到达医院，运送环节需要两个多小时，很多患者就失去抢救机会了。即便患者能及时到达医院，医院的组织结构、工作体系也耽误了不少患者的院内急救。所以我们抓住这个薄弱环节组建高效的卒中急救体系，把120急救和医院的急诊绿色通道连起来，通过培训卒中急救人员，让120急救人员可以在现场初步评估患者是否需要紧急溶栓。然后改革医院里所有的运转系统、制度和规定，提高效率。以前患者进了医院都是急诊大夫先看，看完了请会诊，再开药划价缴费取药检查，所以耗时很长，现在我们把很多环节连在一起，而且限定了时间。

目前基本上高级卒中中心的入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）从原来的两个小时缩短到了55分钟，有些医疗医院甚至已缩至20分钟，比如上海长海医院。脑缺血每延误一分钟，脑细胞就要死亡190万个，这项工作做好了可大量减少卒中病死率和残疾率。2017年我们重点组织改善了急救体系工作效率，20多个城市已发布了卒中急救地图。发布卒中地图的目的，一是让更多的医疗机构能够按距离来分布，组成一个卒中急救网络，群众可以就近急救。二是让老百姓知道哪些医疗机构是可以开展急诊救治。不是所有医疗机构都能进行卒中急诊救治，出现紧急状况后要把患者送到能够救治的医疗机构中去。2017年这个卒中急救体系完成了基本起步并有了一定范围的拓展。

□大会学术委员会主席王陇德院士发言

2017年对高危人群筛查和干预项目进一步加大了质控的力度，要求更好的筛查和干预质量，我们组织很多专家到基层医疗机构去，直接指导高危人群控制好危险因素并制定防控方案。通过质量控制，我们追访到一些主要的卒中危险因素，像高血压、血脂异常，糖尿病等项目筛查点的控制率有明显提高，特别是高血压的控制成效显著。血压控制是卒中防控最主要的原因，如果血压控制得好基本上可以减少40%的中风率。2017年我们项目筛查点的血压控制率基本都提高了50%以上，群众通过筛查增强了卒中防控意识，通过医务人员的指导更好的控制了血压水平。

另一项工作是推广适宜技术，加强防治队伍建设。推广适宜技术是一项重要工作，特别是溶栓技术，很多医疗机构都开展了这项业务，2017年溶栓数量已经增长到2万多例。以天津为例，2010年以前天津每年溶栓不足50例，2017年溶栓例数已经增加到3900多例，其中1000多例患者的残疾症状明显改善，560名患者完全脱残。因此这项适宜技术的推广能造福基层老百姓家庭，对解决脱贫攻坚的问题非常重要，很多贫困就是患者卒中发病后出现残疾和瘫痪导致的。而溶栓治疗是一项能大量减低病死率、减低残疾率的非常好的技术，我们一直在持续推动这项工作，让更多医疗机构能开展溶栓工作。再比如颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，按照国外的指南，70%的劲动脉狭窄应该尽快干预治疗，否则脑卒中的年发生率约为6%～12%，但是很多人没有意识到，因为没有症状。通过筛查发现劲动脉严重狭窄的患者尽早手术可完全去除卒中风险。近几年来我们给1.5万多名患者完成了这个手术，去除了卒中风险。

下一步的重点工作主要有两个方面，一项工作是要健全地方网络。仅靠国家网络，群众受益面还很小，需要各个地方卫生行政部门把地方的网络建立组织起来，像国家网络一样设立组织中心，推广适宜技术。我们争取在2020年以前把一些适宜技术推到所有的县级综合医院去，让他们都能开展这些技术，让群众能就近享受到这些益处。另一项工作是提高工作质量。主要是通过专家宣讲团去培训基层的医务人员，同时加强质量的监察和督导，同时还要开展培训健康管理师的工作。一些大型医疗机构的医生很忙，很少有机会能跟患者宣讲健康知识。我们就选取一部分高年资的护士，将他们培训成专门的健康管理师，患者一入院就由这些护士直接和患者交流，了解所有病情病况并向医生报告，便于医生调整对患者的诊治措施，提供最佳的诊疗方案，同时做好宣传健康知识的工作。这些患者在医院里与健康管理师建立联系后，出院后还有健康管理师来追踪他们的健康状况，提高药物使用的依从性，控制好患者的卒中危险因素，使他们不再复发卒中。

打造“两级四层”卒中中心模式

巢葆华处长在发言中表示，卒中中心建设工作已由试点阶段转向规范化建设阶段,逐步建立起“两级四层”的立体化、网络化的卒中中心模式，“两级”指高级卒中中心和卒中防治中心，其中高级分为示范高级卒中中心和高级卒中中心（含建设）两层，卒中防治中心分为示范卒中防治中心和卒中防治中心两层。目前已分步启动各级卒中中心的申报和认证工作。我们将与各个地方的卫生行政部门合作，共同来推动落实国家卒中防控的主要工作。

为了推动全国脑卒中防治工作，我们还专门把相关医院开展的一些技术情况进行了汇总统计和分析排名，对于相关的5项核心技术，每个月都有一次排名，排完后再通过各种渠道向社会发布，比如微信发布等。微信每次发布的排名都有几万个点击量。现在我们只公布了排名，没有公布具体的数据，下一步我们还将按照卫国家卫生健康委员会管理的要求，从2018年5月份起增加统计的质量控制评分数据，以此来逐步推动医院之间一些相关工作的开展。

在这个评分中也加进了卒中急救时间的统计数据，当然也考虑到一些大的医院的科研水平、培训周边医院的能力和地区差异。按南北方分成几个板块，要求稍稍有点偏移，因为南方相对来说患者少一点，北方多一点。

我们公布数据的目的是想通过这些数据的公布，一是促进相关医院能够更好的审视自己，比如对于老百姓需求的各个技术方面，有的做得不到位，有的比较缺乏，医院怎么来推动？学科之间怎么合作？二是通过每月向社会公布数据，让老百姓来了解当地的医院救治水平怎么样？将来万一有亲戚朋友发病，可以及时转运到救治条件比较好的医院去。

从2013年我们开始组织编写系列指导规范，到2017年总共制定了21部单行本规范。为了让规范在医院中积极实施起来，这次专门在人民卫生出版社出版了口袋书，方便各个医院、科室、医生来学习规范并按照规范执行，口号就是规范指导临床为期3年的活动。我们将抓紧利用好这3年时间，逐步培养好广大医生的临床习惯，让他们能按照指南规范标准和国家卫生健康委员会公布实施的临床路径来开展卒中救治，逐步缩小各地方的差距，实现同质化的治疗。

从2015年开始，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会（以下简称脑防委）组织撰写脑卒中防治工作报告。每年出版一本有书号的正式出版物。每年的报告都会把当年的相关工作做个整体介绍，包括技术推广、政府推动行动和各家医院情况等内容，2018年已经出版了第4本报告。

除此以外，我们还开展了心源性卒中的防治、绿色通道和卒中地图的建设等工作。卒中地图能让一个区域内的老百姓尽早了解哪些医院具备卒中救治条件，通过呼叫120急救车及时把患者送到相关的医院，急诊能及时启动绿色通道开展相关团队的救治，分秒必争，更好的救治卒中患者。

继全国20多个城市发布卒中地图之后，2018年我们还将继续大力推动卒中地图的建设工作，强调区域性卒中防治工作的开展，就是能通过地图的信息化手段看到一个地区的二级医院急救数据，防止一些医院没有真正使用卒中治疗技术及时开展溶栓抢救，只能开展一般的救治；卒中患者得不到及时到位的溶栓抢救，甚至不得不转到大医院取栓。

180家中心每月质控排名亮相

王金环教授在发布会上公布了180家高级卒中中心质控的排名。他表示，在脑卒中的救治过程中牵涉到很多学科，神经内科、神经外科、放射科、检验以及药剂等，怎样打破这些学科之间的壁垒，整合医院的优质资源来对脑卒中的患者进行救治？实际上这就是建设卒中中心的目的。希望通过卒中中心的建设，推动脑卒中救治的技术，包括静脉溶栓、动脉取栓、CEA（颈动脉内膜剥脱术）和CAS（颈动脉支架植入术）等在各个医院实行，特别是建立了卒中中心的这些医院能把这些工作开展起来。

另外，光有技术还不行，单个专家的技术再好，得不到医院的配合、流程不顺畅也不能发展好和做大，因此我们还要对整个救治的过程进行质量控制。比如静脉溶栓和动脉取栓的时间点都很重要。专家们讨论认为，从高级卒中中心到今后的初级卒中中心的患者院外急救和院内对接的关键节点，都需要进一步加强质量控制。我们这个卒中中心建设不是一句话，不是光挂一个牌子，而是能扎扎实实的把这些工作和流程都做到位并达到要求，实现规范化。卒中防治质量控制工作也得到了国家卫生健康委员会的高度重视，医政医管司在2018年专门出台了文件对这项工作予以强调，下一步我们重点要抓好这些卒中中心建设的质量控制。希望通过这种做法来推动各个医院都开展好质控工作，最终使更多老百姓获益。

当前我们的质量控制工作主要是通过各个高级卒中中心上报数据来实现的，一方面是监控各个高级卒中中心对这5项实用技术具体开展情况，另一方面是监测各个高级卒中中心在静脉溶栓、动脉取栓过程中急救时间、质量的考核，通过这些数据使我们的质量控制精确化。我们每个月都定期发布这些具体考核数据，这次公布的排名是今年1～3月份的综合数据总排名。这个排名不仅靠高级卒中中心直接上报的数据，还结合近3年专家团队到各卒中中心督导、检查、现场考评留下来的记录，比如检查病例是否开展等，同时我们也会考虑地域上的区别和参考其他方面的一些工作，比如科研工作开展得怎么样？通过汇总这些数据来建立一个综合的排名。

另外，对于静脉溶栓，动脉取栓、颈动脉内膜剥脱和支架植入等技术，都做了专项的排名。希望能通过排名让大家看到这些专项技术在哪些单位落实得最好。通过质量控制切实推动高级卒中中心的质量向良性循环发展，高级卒中中心能真正起到促进和推动医院脑卒中防治工作的作用。这次公布综合排名，可能有些排名靠后的单位连数据都没有，我们不能说这些已经获得授牌的高级卒中中心没有开展卒中防治工作。因为只有卒中防治工作开展得比较好的单位才能进入高级卒中中心的行列并获得授牌，可是这些中心在质量控制方面做得不太好，一些数据没有及时上报，而缺乏数据就无法证明质控工作到底开展得怎么样。因此这次我们也通过这个综合排名把这个情况摆出来，就是让这样的事情今后不再发生。如果达不到质控要求的卒中中心，我们会把他们从队列里剔除出去。希望我们的质控工作能得到同行和各个医院的高度重视，使脑卒中防控工程更加健康有力的向前发展。

规范指导临床3年行动纲领“启航”

华扬教授总结了规范指导临床3年行动计划的具体情况。他指出，全球疾病负担的数据显示，2016年心脑血管病在全球造成了1700多万人的死亡，占死亡原因首位。根据2016年综合标化患病率测算，我国40岁以上人群现患和曾患卒中的人数可能达到1240多万。为什么我国脑卒中有如此高的发病率和死亡率？很大的一个原因是对卒中高危因素的控制率较低。据统计，我国对高血压的控制率不到25%，高血脂中的低密度脂蛋白的控制率不到5%，糖尿病的控制率相对高一点，也仅达到30%。在与美国短暂性脑缺血发作（TIA）患病率相近的情况下，中国成年人对TIA的知晓率、24小时就诊率及治疗率都远远低于美国，而且我国指南的推荐、规范化的治疗率也相对较低。正是在这一背景下，国家国家卫生健康委员会从2009年起，正式启动了全国脑卒中筛查与防治工作。

随着工作深入的开展，大家发现，我国脑血管病整体诊疗水平偏低的原因主要有四个方面：首先是缺乏合理分布、区域性的脑卒中防控网络；其次是缺乏多学科合作的疾病组织管理模式；第三是缺乏以患者为中心的卒中防控体系架构；第四是缺乏适宜我国国情的脑卒中防治的临床技术规范。

而循证医学的发展也使我国更多高级别的临床证据获得了世界的认可，为了指导和规范我国脑卒中防治和临床的实践，开展和推广脑卒中适宜技术，2010年脑防委组织相关的专家齐聚一堂共同研讨，结合我国实际情况参考国内外有关的指南，研究的进展等，组织编写了一套与国际接轨又符合国情的脑卒中筛查与防治系列的培训教材。这些教材包括2012年出版的《脑卒中的健康管理》《高危人群筛查》《内科干预》《外科干预》《介入治疗》《脑卒中的康复》《专科护理》6个分册。2016年出版发行的内科外科介入治疗、康复、影像、专科护理和超声等8个专业的《脑卒中防治系列丛书》。2013年脑卒中大会推出1部、2015年推出了9部、2016年推出了7部、2017年又推出了4部，共计21部的《脑卒中防治指导规范》。2018年我们组织脑血管病防治领域的专家，经过反复修订编写出版了《中国脑卒中防治指导规范》的合订本。

为提升全国脑血管病诊治的水平，本届脑卒中大会制定并启动了规范指导临床3年行动计划纲领，这3年的工作主要分三个阶段：第一阶段，2018年是学习推广年，主要是加大全国各个基地医院和卒中中心医务人员开展脑卒中适宜技术的培训力度，通过学术讲座、培训交流、进修学习、专业沙龙等形式，加强脑卒中的防治复合型、实用型、规范型人才的培养。第二阶段，2019年是贯彻落实年，不断夯实脑卒中防治系列指导规范培训的成果，国家国家卫生健康委员会脑防委将不定期组织专家教授，深入各个基地医院开展现场的检查督导和考核，并将各个基地医院、卒中中心的申报数据与年终的考评挂钩，对卒中防治工作开展不积极的基地医院或卒中中心实施警告甚至退出机制。

第三阶段是2020年制度执行年，要继续不断加强全国各基地医院和卒中中心的脑卒中防治系列指导规范推广工作的制度建设。逐步实现脑卒中防治重点技术的推广和技术人才的培养工作，形成同质化、常态化和可持续化发展。临床指导规范3年行动计划的推动，体现了我国脑卒中防治工作的先进理念，要求各脑卒中防治专家定期督导检查脑卒中防治的临床规范的执行情况，号召医院质控管理部门按照规范指导临床质控的管理工作，医院临床科室组织人员认真学习并执行规范。

2018中国脑卒中防治报告大体框架完成

2018年《中国脑卒中防治报告》的编写作者之一彭斌教授介绍了2017年中国脑卒中防治报告的具体内容和2018中国脑卒中防治报告的编写情况。他说，卒中经过3年的探索，中国脑卒中防治报告的框架基本得到确定，各章节的内容得到进一步的丰富和充实。报告既是对过去一年我国卒中防治领域流行病学、科研、临床方面的文献荟萃，也是我国脑卒中相关权威数据的发布平台和了解国内外脑卒中防治工作进展的窗口。该书出版发行以来不仅受到我国脑卒中防治专家和学者的肯定，也受到了临床医生和专家的肯定，很多文献资料都被作为一个技术指导而引用。

2018年中国脑卒中防治报告将于今年10月29日（世界卒中日）出版发行，在以下几个方面作出了一些创新：第一，发布脑卒中高危人群筛查和干预的最新数据。脑防委成立后一个最重要的工作就是开展了脑卒中筛查，从2011年开始，通过筛查工程的总体部署，脑防委组织全国各地医院开展脑卒中高危人群的筛查，掌握了我国脑卒中发病情况一手的详实资料，这是任何其他机构未能做到的，目前我们大概拥有了700多万脑卒中筛查的数据。近几年来国家财政部对该项目的支持力度越来越大，2015年起，项目工程中心由过去的筛查为主、干预为辅，转向干预为主。2017年各项综合干预数据显示，我国高血压、高血糖、高血脂等主要危险因素的用药率达标率较前次调查有较大的提升，充分证明了预防干预工作的有效性，为未来推广综合工程提供了数据的支撑。详细的数据资料会在2018报告中进一步体现。

第二，首次发布脑卒中防治技术推广和效果的数据。随着卒中防治技术的提高和静脉溶栓和取栓技术的不断普及，这些技术在全国的推广情况和效果到底如何？在脑防委的数据平台上，全国180家高级卒中中心每个月都会上报静脉溶栓、取栓，颈动脉内膜剥脱等技术的详细数据和资料，这些数据资料也会在2018中国卒中防治报告中有更详实的一个公布。

第三，揭晓卒中中心建设的成果。脑防委组织的分级协同的三级卒中中心网络正在逐步建立，在2018中国卒中防治报告中也将对高级卒中中心建设的成果进行总结，特别是绿色通道的建设、急救网络地图建设都会在该书中有所体现。