朱兰：盆腔器官膨出是否选择手术？循证依据有3条

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

盆腔脏器脱垂是中老年妇女常见的盆底功能障碍性疾病，随年龄增长发病率增加。“关于盆腔脏器脱垂（POP）手术的选择，目前还没有标准术式和清晰的流程，很多方面还有争议，需要各种实践和循证医学证据支持。”中华医学会妇产科分会副主任委员兼秘书长及妇科盆底学组组长、北京协和医院妇产科副主任朱兰教授阐述了目前POP手术选择的现状和主要观点。

盆腔脏器脱垂（POP）是指盆底的支撑物从阴道区域脱垂，一个或多个盆腔组织下降，分为前中后区域。盆腔脏器脱垂（POP）的主要原因是，盆底支持组织薄弱从而导致盆腔器官下降位移，前盆腔的阴道前壁膨出最为常见，涵盖了膀胱和尿道区域，超出处女膜外；中盆腔的宫颈和宫体的脱垂和阴道穹隆脱垂；后盆腔的阴道后壁膨出，直肠脱垂。

朱兰教授说，我们刚刚完成的科技支撑项目——中国成年女性盆腔脏器脱垂的1万人群发病率调查结果显示，我国2017年成年女性症状性POP-Q ≥Ⅱ度的患者占9.8%。随着人口的寿命延长，POP的发病率持续上升，预计2030年这一数字还会上升。

盆腔器官脱垂是由于支持组织的薄弱和缺陷，如筋膜和韧带的剥脱，导致前、中、后三个腔隙的缺陷。从POP流行病学角度看，妇女健康倡议（WHI）发现，50～79岁的妇女中有41%表现出不同程度的POP。女性POP终生发病率风险既往数据为11%，到2030年甚至可能增至19%，这取决于不同国家人群的生存情况（Smith， et al，Obstet Gynecol，2010）。

POP手术的指征、目的和治疗分类

应该何时进行治疗？朱兰教授指出，非常重要的一个问题是需要干预治疗的盆腔脏器脱垂要以处女膜为界。盆腔脏器脱垂达到处女膜水平之外且伴有症状的患者考虑治疗，而子宫托是首先可以考虑推荐给患者的非手术一线治疗方法，一定要慎重考虑手术治疗的范围，避免扩大手术。参考2016年《英国医学杂志》 （BMJ）文献报道，原则上患者必须有症状。无症状的轻度脱垂患者不需要治疗（尤其是不能手术治疗）。多数的POP是阴道前壁膨出，可进行尿流率检查膀胱排空功能。对没有症状、无膀胱排空障碍的POP-QⅢ或Ⅳ度患者可以随诊观察处理，一般可辅助盆底肌肉收缩锻炼，即非手术治疗下的观察；手术治疗为至少Ⅱ度以上中重度POP的患者。由于POP是非致命性疾病，手术目的是恢复正常盆腔的生理解剖结构，缓解排尿、排便和性功能障碍等症状，恢复肠道、膀胱和性功能。恢复功能要注意治疗带来的并发症对其造成的影响。有症状的POP患者不愿采用子宫托或随诊不方便,可行手术处理。

脱垂修补术的术式可选择自体组织修补或植入网片的治疗，主要分为3类：第一类是两种传统阴道自身组织修补手术：阴道前壁筋膜修补术是经典的Ⅱ水平重建；阴道顶端悬吊Ⅰ水平重建的自体组织修补手术，包括骶棘韧带缝合固定术（USLS）和骶韧带悬吊术（SSLF）两种术式，对于中腔Ⅰ水平重建的效果是肯定的。第二类是植入网片手术。手术入路可选择经阴道或经腹进行，具体术式包括阴道前/后壁修补术、阴道骶骨固定术等。经阴道网片置入手术（transvaginal mesh, TVM）是通过顶端悬吊和筋膜修补的方式，对阴道的前壁（目前阴道后壁的循证证据不足）置入经阴道网片（ TVM ）进行修补，通过骶棘韧带置入网片实现Ⅰ水平重建，同时在阴道前后壁置入网片修补了Ⅱ水平，对Ⅰ和Ⅱ水平重建到位，临床结果较好，但仅这一种术式是不够全面的。第三类是开腹或腹腔镜的骶骨固定术（可保留或不保留子宫），即子宫切除后的阴道骶骨固定术和子宫骶骨固定术。通过顶端悬吊和部分筋膜修补，经腹腔镜或机器人腹腔镜进行手术，该术式在Ⅰ和Ⅱ水平均有重建作用。如果阴道前壁重度膨出，阴道顶端和后壁不缺陷时，骶骨固定术可以成为选择术式之一。虽然经阴道网片植入术和子宫骶骨固定术都是置入网片的手术，但还是建议将二者区分，因为这两类术式的结局有很大的不同。前者置入的网片更多放在膀胱区，而后者相对少，但也可以经阴道放入膀胱区。

□朱兰：POP干预治疗要掌握好适应证

对于中盆腔脱垂修补术术式与入路与前/后盆腔脱垂修补术相同，具体术式有阴道穹隆悬吊术±阴式子宫切除、骶骨固定术±子宫切除等。在POP的诊治上要有正确的诊断及程度划分、提供正确的医疗信息及技术并综合考虑。网片置入手术的发展近些年来历经波折，仍亟需高质量的循证医学证据评价其安全性和有效性。自2004年网片置入术应用于POP的治疗后，2005～2007年3年共收到1000例不良事件报告，2008年美国食品和药物管理局（FDA）针对TVM发布安全警示，随后的2008～2010年不良事件较2005～2007年增加了5倍，2011年美国FDA再次发布安全警示。目前在美国该手术从2级手术变成3级，并强制每开展一例手术都需登记，便于资料的统计。我国完成的经阴道置入网片的手术例数较多，手术结局优于美国（或有术后随访总结资料不足的原因），接近欧洲（尤其是法国）的手术结局。POP的手术治疗应根据个体患者的情况选择以上3种术式中最合适的一种，不能一种术式“做到底”。

POP手术方式详解

传统阴道自身组织修补手术的几种手术方式具体如下：第一种是阴道前后壁修补术（colporrhaphy），适合于轻度筋膜缺失的POP患者且必须缝合到位，而对于筋膜缺失严重的重度POP患者则效果不佳。阴道前后壁脱垂主要是黏膜下筋膜的退行性改变，表现为筋膜损伤薄弱，张力减退导致支持功能薄弱时,后方的组织发生向下移位膨出，因此手术重点是加固筋膜。以往采取荷包式缝合，现多采取强调阴道壁筋膜特定缺陷点的修复，即通过手术织成一个松松的网来加强阴道前后壁的支撑作用，仅适合筋膜轻度缺失的POP患者。阴道前后壁修补术是传统的Ⅱ水平修复手术，单纯手术复发率高。

第二种是阴道顶端修复的骶棘韧带固定缝合术（SSLF）。重度POP患者往往同时具有阴道前后壁和阴道顶端的筋膜缺失。顶端Ⅰ水平复位支持在POP修复中最为重要，当顶端Ⅰ水平复位支持到位，可解决部分Ⅱ水平缺陷。如果前中后都有缺陷，先把顶端Ⅰ水平修复复位后再决定Ⅱ水平是否缺陷和需要处理。比如采用膀胱筋膜褥式缝合或剪除多余阴道壁并缝合阴道前壁等手术方法。该手术已有60多年的历史，对于中腔的修复疗效是确切的。术中将阴道（切除或不切除子宫）残端缝合于骶棘韧带上，骶棘韧带的水平在-7左右。顶端吊得好，能在一定程度上帮助纠正前后腔Ⅱ水平，因此在有些医院被作为POP治疗的主要术式。

在我国开展较多的经阴道置入网片手术中，阴道顶端也是把吊带固定在骶棘韧带上，有些患者单做骶棘韧带固定术即可。美国克利夫兰诊所的教授曾指出，他们对所有重度POP患者都进行骶棘韧带固定缝合术（SSLF），对特别重度的脱垂10～12cm的阴道壁剪成9cm进行悬吊并缝合阴道前壁。该术式的优点是不置入网片，避免了网片暴露、排异和感染等问题，对阴道功能的影响小，但疼痛或无法避免。手术要完成膀胱筋膜褥式缝合或剪除多余阴道壁，操作困难，必须使用特殊辅助器械如Capio缝合器、Deschamps针等，会增加医疗费用。朱兰教授指出，我国绝大多数女性的骨盆并不宽大，北京协和医院一家中心采用了常规器械完成了多例SSLF，为患者大大节约了手术费用。80%～90%的患者可以不辅助特殊器械完成骶棘韧带固定术，使用常规器械即可，如深拉钩，普通针持。

第三种是坐骨棘筋膜固定术。当骶棘韧带不好暴露，缝合困难时，可以采用坐骨棘最突出点前外侧1cm筋膜固定术式。SSLF要求在距离坐骨棘2.5cm缝骶棘韧带，如果操作困难，可在坐骨棘最突出点前外侧1cm处缝合。该位置为骶棘韧带的起点，即坐骨棘筋膜。相关解剖研究结果显示，坐骨棘周围半径1cm之内的范围内，没有神经和血管，缝合安全且生物力学到位。相比骶棘韧带，坐骨棘筋膜与处女膜的垂直距离更近1～2cm，手术操作更简单。朱兰教授介绍，坐骨棘筋膜固定术在北京协和医院近10年的临床实践中均顺利完成。该研究结果发表于《国际妇科泌尿手术》杂志，并被认为是一种经济、有效的方法。

第四种是骶韧带悬吊术（USLS），曾被称为高位骶韧带悬吊术。该术式改名是由于骶韧带悬吊最好到高位，即阴道顶端能到坐骨棘水平；如果无法达到高位，如经阴道或腹腔镜子宫切除术后，如果能做一定程度的骶韧带悬吊术，也能减少之后阴道顶端脱垂的发生率。2014年《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一篇大型多中心试验（n=374）的文章，比较了SSLF和USLS两种术式的主观结局和客观结局。该研究随访2年后发现，USLS与SSLF的客观结局和主观结局相似，是一种不置入网片、经得起考验、临床结局较好的手术方法。（Barber MD， et al，JAMA 2014，311：1023～ 1034）。

第五种是子宫骶骨固定术。此术式可用腹腔镜/开腹或美国开展较多的机器人腹腔镜，通过植入网片将阴道的上1/3缝合后固定在骶骨。对于＜60岁的患者，该术式有较大的优势，可保留或不保留子宫，且不单是中腔建设，当网片向下延伸时，可以解决Ⅱ水平的问题。该术式与自身组织修补术相比，其解剖成功率高，能降低因脱垂复发而再次手术的几率，减少开腹阴道骶骨固定术后新发压力性尿失禁（SUI）的问题。在腹腔镜下阴道骶骨固定术中出血少且住院时间短。 世界各国对于经阴道置入生物补片手术（TVM）的适应证并不完全一致。美国指南建议只在两种情况下行TVM，一是POP术后复发的患者（不论之前做过何种术式）；二是有其他合并症、不能耐受更大创伤和长时间开腹（或腹腔镜）骶骨固定手术的POP患者。但总体来看，在医疗纠纷较多的背景下，美国TVM手术近期并不呈上升趋势。我国指南建议与欧洲指南更相似，对年龄偏大的重度POP患者、POP术后复发的患者建议行TVM。我国对于年龄偏大POP-Q Ⅲ～Ⅳ度的初治患者也建议行TVM。不同欧洲国家的POP手术建议差别较大，英国基本不建议行TVM，德国的TVM手术完成较多，法国和我国的共同之处是对于初治重度POP也可行TVM。

POP手术选择的循证依据

Altman等刊登在2011年《新英格兰医学杂志》（NEJM）的对比自身组织修补术和 TVM的一项多中心随机对照研究（RCT）随访1年的结果显示，对阴道前壁脱垂的患者，对比不放置网片（n=189）或放置网片（n=200）的结果显示，主客观成功率的差别有统计学意义，放置网片组成功率高（34.5% vs.60.8%，P＜0.001）。客观指标（盆底器官脱垂的评价系统POP-Q≤1）47.5% vs. 82.3%，P＜0.001。但是Nieminen P等刊于2010年《美国妇产科学杂志》（Am J Obstet Gynecol）的一项随访3年对比自身组织修补术和 TVM的RCT研究结果显示，术后新发压力性尿失禁（SUI）、脱垂复发、其他部位脱垂、网片外露等导致的再次手术，两者无明显差异，提示TVM治愈率虽高，在恢复盆腔解剖较自身组织修复效果更好，但术后问题较多，相比之下并无优势。

Maher等对生物补片对比自体组织修补的RCT研究纳入了399例POP患者，其中包括Meschia研究（2007年，201例）、Hvlid研 究（2010年，54例）、Guerette研究（2009年，44例）、Feldnet研究（2010年，58例）、Menefee（2011年，42例）等，客观结果显示生物补片组失败率低（14% vs. 25%），主观有改善，但在症状减轻程度、生活质量改善等方面并无明显差异。

2010年实证医学资料库 Cochrane database回顾了40个临床试验（n=3773），比较POP的不同手术方式得出结论：网片比自身组织修补更好的改善了阴道前壁的解剖，但恢复解剖结构最好的是骶骨固定术；网片与自身组织修补相比有最高的并发症率，包括10%的网片暴露、侵蚀率，且因网片暴露和新发SUI而再次手术的几率增加。Maher等在2012年 Cochrane database发表了关于POP复发处理的一项RCT研究，纳入了97名POP复发患者，对比传统修补术和阴道植入网片（Prolift术）的结果显示，两者客观复发率有差异（45% vs. 9%），而主观改善率（包括症状减轻程度和生活质量改善程度等）无差异，该研究还强调了网片带来的并发症，如网片侵蚀发生率为16.9%。

TVM的相关并发症及处理

置入网片手术的相关并发症主要是网片暴露侵蚀，臀部、腹股沟或盆腔疼痛，性交痛以及由此引发的再次手术率。基于案例系列与基于随机对照试验的并发症发生率范围的网片侵蚀（或暴露）率分别为1～18.8% vs. 5%～19%、臀部、腹股沟或盆腔疼痛2.9%～18.3% vs. 0%～10%、性交疼痛2.2%～15% vs. 8%～27.8%、再手术率1.3%～7.6%vs. 3.2%～22%。其中网片侵蚀暴露是TVM特有的并发症，其发生率达到20%左右。网片侵蚀和网片暴露有何区别？按暴露面积区分，网片暴露比网片侵蚀的面积小，当网片暴露在阴道面积＞1cm为网片侵蚀，网片侵蚀还可累及周边肠道、膀胱和尿道，而网片“零”暴露应该是随诊不到位导致。

网片暴露＜2cm可行门诊取出，可重复剪除，阴道局部使用雌激素或抗生素；网片暴露＞2cm，建议手术室行手术，修剪后如粘膜修补困难可行生物补片修补。TVM的另一项并发症是疼痛，处理起来最为困难，有时甚至是终生伴随，往往由阴部内神经或闭孔神经引发，疼痛可引起抑郁焦虑等精神心理障碍，必须予以及时处理。中华医学会妇产科学分会盆底学组制定了最新的并发症处理流程，建议大的网片暴露可转诊至有资质且经验丰富的医生处理。

眼下国际上对网片置入手术持何种态度，是否绝对不能使用？由于TVM的并发症较多，使很多医生踌躇不前，以目前的循证证据看，生物补片相比自身组织修复并无明显优势且增加医疗费用。美国FDA要求TVM术者要经过开腹、阴道和肿瘤手术的培训且必须在有完整培训计划的培训中心完成，强调专科医师完成，每年至少完成20例手术以维持熟练的手术技巧。抗尿失禁手术则并不强调专科医师完成。目前美国医师在FDA警示后网片手术应用较少，而加拿大妇产科医师协会（SOGC）较认可TVM的解剖治愈率，仍推荐使用TVM术式，但建议手术医生必须经过特殊培训，并充分告知患者手术的风险及获益。综上，朱兰教授认为，TVM术式并非绝对不能使用，而是要在开展前优先考虑患者自身利益，避免经济利益驱动。

POP术式如何权衡选择？

了解盆腔脏器脱垂（POP）手术分类和相关循证证据后，面对术式繁多的盆腔脏器脱垂（POP）手术，临床上针对不同的盆腔脏器脱垂（POP）患者该如何选择适当的术式？朱兰教授总结说，盆腔脏器脱垂（POP）手术大体上分为两类，一类是阴道封闭术，另一类是盆底重建术。阴道封闭术适用于各种部位和各种程度的脱垂，这种术式是一种自体组织的修补，手术路径为经阴道，分为半封闭和全封闭。半封闭术的阴道纵膈足够大，复发的可能性较低。患者必须没有性生活需求，因此更适合80岁以上（国外）或70岁以上（我国）的年老患者。接受这一手术的夫妻双方必须签字确认。

对于盆底重建术而言，前/后盆腔脱垂修补的手术方式，按是否放置补片分为两类，植入网片的分为经阴道植入网片（TVM）和经阴道骶骨固定术；不置入补片的自体组织修补术分为阴道前/后壁修补术、阴道旁修补术（较少应用）和经腹阴道旁修补术（会阴修复术）。对于中盆腔脱垂的修补术分为自体组织修补和植入网片两类，经阴道自体组织修补分为阴道穹隆悬吊术±阴式子宫切除术、宫骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定缝合术、髂尾肌固定缝合术，经腹阴道穹隆悬吊术±子宫切除术、宫底韧带悬吊术、肠疝修复术。植入网片（经阴道生物补片、合成网片±子宫切除术；经腹骶骨固定术±子宫切除术、骶韧带固定术）。其中最主要的术式是骶棘韧带固定缝合术或骶韧带悬吊术。

朱兰教授指出，POP手术方式的选择应综合考虑治愈率、并发症和卫生经济学。术式选择要注重个体化，年龄较大无性生活需求的患者推荐使用阴道封闭术；年轻患者（没有完成生育）首先使用子宫托，可选择子宫骶骨固定术，对前、中、后腔脱垂都有效。60～75岁的POP患者可以选择的术式较多。仅自身组织修复就有多种术式可供选择，应该根据脱垂严重程度、医生手术技巧、患者生理、心理需求以及经济条件而综合决定。

专家小传

朱兰,1964年生,中国协和医科大学获医学博士,现任中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任,教授,博士研究生导师。兼任中华医学会妇产科分会副主任委员兼秘书长及妇科盆底学组组长；国家自然科学基金评审专家,享受国务院政府特殊津贴。新世纪百千万人才工程国家级人选。妇产科核心期刊《实用妇产科杂志》与《中国实用妇科与产科杂志》副主编及《中华妇产科杂志》等十余种杂志编委。第九届中国青年科技奖及第二届中国女医师协会五洲女子科技奖获得者。

朱兰教授1989年起就职于北京协和医院妇产科,师从协和老一辈知名专家。从事妇产科工作20余年,妇产科知识全面,有扎实的理论基础和丰富的实践经验,熟练掌握妇产科常见病和疑难疾病的诊治。1997年～1998年,作为访问学者在香港中文大学威尔斯亲王医院妇科肿瘤实验室进行分子生物学的研究学习。在澳大利亚新南威尔斯大学主修妇科泌尿和盆底重建及妇科内镜,掌握了该领域的新观念和新技术,回国后逐渐开展工作,并在全国推动和引领该领域发展。朱兰教授在临床实践中勇于创新,创立了符合亚洲人种解剖特点、经济有效的盆底重建新术式——坐骨棘筋膜固定术及改良全盆底重建术,后者被称为“协和术式”,在全国数十家医院得到推广应用,疗效及远期预后与国外全盆底手术相近,直接节约了数千万元医疗经费。

主持并完成多项国家“十一五”科技支撑项目及部级课题,目前主持国家自然科学基金及行业专项基金等课题4项, 以第一作者及通讯作者在国内、外核心专业刊物上发表论文百余篇,SCI论著30余篇,主编全国第一本《女性盆底学》专著,主编主译10余本妇产科专著。获得2010年北京市科技进步一等奖等部级奖项4项（排名第2）；获得国家科技进步二等奖1项（排名第8）；获得第二届全国妇产科中青年论文一等奖及全国中青年医药论坛二等奖；获得2004年中华医学科技奖二等奖。