专科与家庭责任医生签约模式结合对老年高血压控制的影响

张伟勇 赵伟锋 黄映华 曾秋容

1.中山大学附属第八医院 （深圳福田），广东深圳 518000；2.深圳市福田区碧海云天社区健康服务中心，广东深圳 518000

随着我国老龄化进程的不断加剧，高血压发病率逐年升高，高血压已经成为威胁我国广大居民尤其是老年居民的一大健康问题[1]。高血压不仅能够在一定程度上影响患者的生活质量，同时高血压的并发症可进一步威胁患者健康，导致患者的临床致残率和致死率水平显著升高[2]。从临床病例资料上分析[3-4]：服药依从性较差与患者病情控制效果密切相关。如果有效的提升患者的服药依从性对于高血压患者来说临床意义重大。近年来，在老年高血压控制方面，很多社区实施了专科与家庭责任医生签约结合模式来对高血压患者实施健康管理，取得了一定的临床效果。鉴于此，本研究为探讨专科与家庭责任医生签约模式结合在对控制老年高血压患者过程中的实际效果。本文选取我社区中心管理的老年高血压患者80例为研究对象，进行了比较研究和分析报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取研究对象共计80例，均来自我院社区中心2016年1～12月期间管理的老年高血压患者，年龄60～70岁，平均（66.8±10.2）岁，男48例，女32例，合并糖尿病患者29例。患者中高中及以上学历的患者38例，高中以下患者42例。纳入标准：（1）均符合原发性高血压临床诊断标准的患者；（2）患者年龄均大于60岁；（3）患者均签署的知情同意书。排除标准：（1）语言表达能力障碍患者；（2）肝肾功能严重损伤患者；（3）肿瘤患者。随机将患者分成研究组和对照组，每组40例。研究组男23例，女17例，年龄62～69岁，平均（66.1±10.0）岁，合并糖尿病患者14例。患者中高中及以上学历的患者18例，高中以下患者22例。对照组男25例，女15例，年龄60～70岁，平均（67.0±10.3）岁，合并糖尿病患者15例。患者中高中及以上学历的患者21例，高中以下患者20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组患者给予常规的社区干预措施，具体内容包括：为每位老年高血压患者建立个人健康档案，详细记录患者个体的相关健康信息和个人的生活习惯、兴趣爱好等内容，从而为患者干预工作计划的制定提供依据。为每个患者指定一名责任医生，相关医生要有一定的从事类似医护工作的经验，并定期采用电话或者面对面随访的形式，全面掌握患者病情和患者治疗的依从情况等。同时在随访过程中要全面了解患者健康情况，并能够依据患者的个体差异情况制定相关针对性的干预措施，对患者用药情况进行定期的指导和干预。每年对患者进行一次全方位的健康体检[5]。

1.2.2 干预组 本组患者在常规的社区干预措施的基础上，实施专科与家庭责任医生签约模式结合的干预方式，具体如下：首先，与每个患签订家庭责任医生服务协议，并指定专科医生为每个患者提供综合性的临床干预措施和手段。其次，按照授权理论，由各责任医生对患者的整体情况进行评估，与患者共同制定整体的干预方案。然后，按照干预方案实施综合干预，签约责任医生对患者进行定期访视，每月一次。通过定期访视全面掌握患者病情进展情况、药物服用情况、血压情况以及治疗过程中出现的问题等。最后将患者每个月服药依从性、血压波动等情况作为责任医生绩效考核的重要参考依据[6]。

1.3 观察指标

对两组患者干预6个月后的治疗依从情况和血压情况进行观察和比较。依从性评分采用国际通用的依从性量表（MMAS-8）[7]，量表中共包含8个条目，量表总分为8分，＞6分则表示依从性好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗依从性比较

干预前两组患者的治疗依从性评分水平均不高，差异无统计学意义；干预后两组患者的治疗依从性评分均得到了显著改善，与干预前比较差异有统计学意义；干预后研究组患者的治疗依从性评分显著高于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者治疗依从性评分比较（ ± s，分）

表1 两组患者治疗依从性评分比较（ ± s，分）

组别 n 干预前 干预后 t P研究组 40 4.57±1.23 6.98±1.45 8.0162 0.0000对照组 40 4.61±1.19 6.01±1.33 4.9614 0.0000 t 0.148 3.118 P 0.883 0.003

2.2 两组患者干预前后血压指标比较

干预前两组患者的收缩压和舒张压差异无统计学意义；干预后两组患者的收缩压和舒张压均得到了不同程度的改善；干预后研究组患者的收缩压和舒张压均明显低于对照组，且组间差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

在新一轮医改方案推进和落实的背景下，健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式的趋势日益形成。专科与家庭责任医生签约模式相结合的健康管理措施对于社区卫生服务整体水平的提升意义重大[7]。

表2 两组患者干预前后血压指标比较（ ± s ，mm Hg）

表2 两组患者干预前后血压指标比较（ ± s ，mm Hg）

分组 n 收缩压舒张压干预前 干预后 干预前 干预后研究组 40 149.34±20.13 130.28±14.38 89.43±12.34 78.38±10.27对照组 40 148.99±19.92 140.37±18.23 88.91±13.02 83.27±10.23 t 0.078 2.748 0.183 2.134 P 0.938 0.007 0.855 0.036

从实践效果上分析，目前在全国各地的社区卫生服务中心中，有很多中心在积极总结经验的基础上均建立了专科与家庭责任医生团队服务模式相结合的健康管理体系[8]。尤其是在针对于高血压老年患者的服务管理过程中，表现出了较为显著的优势[9]。在自愿原则的前提下，由相关临床专科医生以及护理工作人员所组成的团队不仅经验丰富，同时其专业性能够对高血压患者给予更加科学和准确的健康干预，从而更好地提升医患和谐度及居民受益度，从而让社区居民得到更多免费的服务与优惠[10]。

我们在总结相关经验的基础上，针对我社区的高血压老年患者实施了专科与家庭责任医生签约模式结合的健康管理模式[11-13]。在这种健康管理模式下，以授权理论为指导，相关专科医生能够给予患者全面的信息和技术支持，不仅能够有效的提高老年高血压患者对于高血压专业知识的掌握程度，同时也能够帮助患者建立良好的习惯，从而有效的改善患者的服药依从性，最终达到有效控制血压的结果。从上文比较数据分析可知：给予专科与家庭责任医生签约模式结合健康管理的研究组患者一方面其治疗依从性得到了显著的改善；另外一方面患者的收缩压和舒张压得到了有效的控制。

因此，综上所述，专科与家庭责任医生签约模式结合的健康管理能够有效的改善老年高血压患者的治疗依从情况，从而达到有效控制患者血压水平的目的，是临床实践中的理想方式之一。

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