鸡尾酒关节周围注射对TKA患者围术期hs⁃cTnI及儿茶酚胺的影响

施志波 许福生 王少平 游仁芳 李炯希

解放军第180医院麻醉科（福建泉州362000）

随着我国老年人慢性膝关节疾病的增多，严重影响了患者的生存质量，其中比较有效的治疗方法之一是人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）［1］。TKA 手术后常需要持续进行功能锻练，患者需要持续数天乃至数周承受剧烈的疼痛［2］。由于患者大都是中老年人，TKA术后康复锻炼引起的疼痛会导致患者得心跳加快，心脏负荷增大，部分人甚至会发生短暂性甚至是永久性的心肌缺血，机体也会同时兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致机体分泌儿茶酚胺等，对老年人来说这都是发生心血管不良事件的危险因素［3］。目前的术后镇痛方法中鸡尾酒疗法关节周围注射用于全膝关节置换的患者术后镇痛是近年来比较前沿和流行的镇痛方法。但目前的研究主要集中于鸡尾酒关节周围注射对患者术中血流动力学及术后镇痛的影响，而对高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ（hs⁃cTnI）及儿茶酚胺的研究甚少，而这些指标恰恰能反应患者的心肌功能，从而更好的保护患者心功能。本研究的目的是讨论鸡尾酒关节周围注射对单侧全膝关节置换术（TKA）围术期患者高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ（hs⁃cTnI）及儿茶酚胺变化的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究已获我院医学伦理委员会的批准，并且和患者及家属签署知情同意书。随机选择我院2014-2017年因膝关节骨性关节病需要接受单侧全膝关节置换的患者90例，其中男42例，女48例，患者的年龄从50～70岁、麻醉ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，按照术后镇痛方案不同，应用随机数字表法随机分成3组，每组30例，三组患者的性别和麻醉ASA分级，经过卡方检验，差异无统计学意义。患者术前行双下肢血管超声检查，排除血栓、神经异常及异常包块；行腰椎CT检查，排除腰椎疾病引起的神经根损伤或者压迫而导致的疼痛。这三组患者的手术的时间、年龄、及出血量等一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后，常规监测心电图，血压，心率及氧饱和度。所有患者的麻醉方法全部采用腰硬联合麻醉，穿刺间隙为腰3～4，腰麻药用15 mg的耐乐品（盐酸罗哌卡因注射液），麻醉阻滞平面控制在胸8到12之间，硬膜外导管向头侧置管3 cm备用，硬膜外腔阻滞用0.5%罗哌卡因（根据需要间断使用）。

1.3 镇痛方法 对于A组的术后镇痛采用单次鸡尾酒关节周围注射联合静脉镇痛（PCIA），B组采用鸡尾酒关节周围连续注射联合PCIA，C组对照组只用PCIA。PCIA配方为：舒芬太尼2 μg/kg，右美托咪定2 μg/kg，生理盐水稀释至100 mL，背景剂量每小时走2 mL，自控追加剂量为每次2 mL，锁定的间隔时间为15 min。A组术中单次鸡尾酒关节周围浸润的配方为：罗哌卡因200 mg+地塞米松5 mg+吗啡5 mg，加生理盐水稀释至100 mL。其中45 mL在假体置入前对膝关节后方周围组织和关节囊进行浸润；剩下的55 mL在假体置入后，对髌韧带、后交叉韧带周围及股四头肌的肌腱及切口进行浸润［4］。B组于术中置一根具有多个侧方开孔导管，导管从膝关节后部埋伏到切口下沿再到上沿，导管另一端连接过滤器与机械泵相接，用罗哌卡因200 mg+地塞米松5 mg+吗啡5 mg，加生理盐水稀释至200 mL，背景剂量每小时走4 mL，自控追加剂量为每次4 mL，锁定间隔时间为30 min。

1.4 观察指标 在静止状态对患者术前及术后6、12、24、48 h VAS评分；在康复锻炼时，对患者进行术后6、12、24、48 h VAS评分。在术前及术后6、12、24及48 h 采集静脉血并检测血浆hs⁃cTnI、肾上腺素和去甲肾上腺素水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。3组之间的计量资料用t检验，用均数±标准差表示，随机分组的组内比较应用t检验。两组患者的性别和麻醉ASA分级，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者的手术出血量、术中、术后呕吐发生率、手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。静止状态和康复锻炼时的VAS评分结果是：6、12、24和48 h的VAS评分A、B组均比C组低，其中24、48 h B组又比A组有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与C组相比较，在术后6、12、24及48 h时，A、B组的血浆hs⁃cTnI、肾上腺素和去甲肾上腺素水平均比C组低，其中在24、48 h时候B组又比A组低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1～3）。

3 讨论

本研究结果显示：鸡尾酒疗法关节周围注射用于全膝关节置换的患者术后镇痛，对比单纯的术后静脉镇痛，可有效降低术后患者的血清高敏心肌肌钙蛋白I的水平及儿茶酚胺分泌，并且鸡尾酒关节周围连续注射联合PCIA用于术后镇痛在一定程度上好于单次鸡尾酒关节周围注射联合PCIA，更具有良好控制术后镇痛的作用，更有利于减少患者应激反应，从而改善术后短期预后，减少患者平均住院时间，提高患者的满意度，是近年来国内外比较前沿和流行的术后镇痛方法。Hs⁃cTnI及儿茶酚胺的变化能较好反应患者的心功能，使临床医生能及时发现患者心肌变化，进而针对性的治疗能更好的保护患者心功能。

表1 三组患者静止状态、功能锻炼的VAS评分比较Tab.1 Comparison of VAS scores of static state and functional exercise in three groups of patients ±s

表1 三组患者静止状态、功能锻炼的VAS评分比较Tab.1 Comparison of VAS scores of static state and functional exercise in three groups of patients ±s

注：与C组比较，*P＜0.05；与A组相比较，#P＜0.05

组别A组B组C组例数30 30 30状态静止状态功能锻炼静止状态功能锻炼静止状态功能锻炼术前4.2±0.67 4.4±0.42 4.1±0.73 6 h 2.3±1.21*3.9±0.94*2.7±0.92*4.1±1.23*4.1±1.38 5.2±0.88 12 h 3.1±1.33*4.3±1.28*3.3±1.16*4.6±1.39*5.8±1.89 6.1±1.62 24 h 5.5±1.16*6.7±1.57*3.4±1.25*#4.9±1.48*#6.4±1.56 7.5±1.73 48 h 4.8±1.43*7.1±1.21*3.7±1.66*#5.2±1.39*#6.1±2.04 7.4±1.54

表2 两组患者血高敏清肌钙蛋白I的比较Tab.2 Comparison of blood hypersensitivity and troponin I in two groups of patients ±s，ng/L

表2 两组患者血高敏清肌钙蛋白I的比较Tab.2 Comparison of blood hypersensitivity and troponin I in two groups of patients ±s，ng/L

注：与C组比较，*P＜0.05；与A组相比较，#P＜0.05

组别A组B组C组例数30 30 30术前5.2±1.35 4.6±1.32 4.8±1.29 6 h 7.4±1.34*6.9±1.68*8.5±1.44 12 h 9.7±1.42*6.2±1.33*11.6±2.24 24 h 9.6±1.23*7.3±1.49*#14.6±1.54 48 h 8.9±1.36*6.7±1.29*#13.8±2.32

表3 两组患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素的比较Tab.3 Comparison of serum epinephrine and norepinephrine in two groups ±s，pg/mL

表3 两组患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素的比较Tab.3 Comparison of serum epinephrine and norepinephrine in two groups ±s，pg/mL

注：与C组比较，*P＜0.05；与A组相比较，#P＜0.05

组别A组B组C组例数30 30 30分类肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素术前72±16 225±47 75±12 242±33 71±14 238±41 6 h 82±27*278±69*85±23*253±63*95±16 425±57 12 h 98±15*379±67*82±21*313±61*115±22 526±79 24 h 104±17*414±72*77±16*#325±57*#111±19 552±78 48 h 101±19*435±63*82±16*#336±69*#114±21 545±52

全膝关节置换术后会出现严重的疼痛［5］，影响了患者早期功能锻炼在本质上，TKA的术后疼痛是急性伤害性感受性的疼痛［6］，完善的术后镇痛有利于减轻机体应激反应，对减少并发症及改善预后有重要意义［7］。在人体受到疼痛刺激时，机体通过神经体液调节，会激动下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，从而刺激儿茶酚胺分泌，儿茶酚胺较长时间维持高水平将会导致心肌氧耗增加，增加术后患者心血管不良事件的发生［8］。本实验显示：相比于C组，A、B组血清儿茶酚胺水平、VSA疼痛评分值明显降低。这可能是由于鸡尾酒疗法关节周围注射能有效阻断由伤口疼痛刺激引起的交感神经向中枢神经传导，从而大大减轻了麻醉退后术后疼痛感，同时PCIA中的右美托咪定和舒芬太尼在起到镇痛镇静作用的同时对心肌具有一定的保护作用［9］，从而达到减少机体的应激反应，继而有利于维持心肌氧供需平衡，对心肌的起到保护。

在非心脏手术中发生围术期心肌缺血的概率可高达20%～40%，心肌缺血是导致围术期发生心血管不良事件的最大原因，因此对于围术期的患者来说，减少心肌损害具有重要意义［10］，hs⁃cTnI有较高的心肌标记物的特异性［11］，可认为hs⁃cTnI的相对变化值与心肌损伤具有较高的相关性，相对变化值大提示心肌持续缺血损伤的可能性越大［12］。所以该实验选用hs⁃cTnI作为观察指标。

该方法为局部浸润麻醉，具有一定的概率发生局麻药中毒［13］，本研究选用罗哌卡因，查阅相关文献可知：在TKA中膝关节的关节腔及其周围组织浸润注射的剂量最多可达400 mg，不会出现局麻药中毒反应［14］。尽管如此，在操作注射过程中仍需注意防止误入血管而导致的局麻药中毒反应。在TKA术后关节腔内连续镇痛的过程中，导管有可能会是伤口深部感染的高危因素，在关节腔内留置的导管有可能导致关节腔内感染［15］。

本研究只研究了鸡尾酒对全膝关节置换的影响，对于其他手术有没有益处，比如鸡尾酒疗法对于全髋关节置换术是否有良好的术后镇痛效果，以及罗哌卡因的浓度及剂量对术后镇痛效果的影响将会是下一步的研究方向。而且hs⁃cTnI和儿茶酚胺之间是否有相关联有待于进一步研究。国外的CHRISTOPH［16-18］有在研究关于膝关节皮肤温度的波动等方面的研究，这将是笔者下一步要研究的方向。

综上所述，鸡尾酒疗法关节周围注射用于全膝关节置换的患者术后镇痛，对比与单纯的术后静脉镇痛，可有效降低术后患者的血清高敏心肌肌钙蛋白I的水平及儿茶酚胺分泌，并且鸡尾酒关节周围连续注射联合PCIA用于术后镇痛在一定程度上好于单次鸡尾酒关节周围注射联合PCIA，更具有良好控制术后镇痛的作用，更有利于减少患者应激反应，改善短期预后。

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