缺血后适应改善急性心肌梗死PCI术中血小板功能与临床预后的关系

吴方辉 刘金来 张江武 谢志辉 许云耀 侯冬子 黄世安中山大学附属第三医院粤东医院心血管内科（广东梅州54700）；中山大学附属第三医院心血管内科（广州 50630）

尽早开通罪犯血管，恢复缺血心肌的血液灌注已成为急性心肌梗死（AMI）的主要治疗方法，对挽救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能，改善临床预后有极为重要价值［1］。但是经皮冠脉成形术和支架置入术（PCI）导致的再灌注损伤［2］、慢血流和无复流现象［3］以及早期和晚期支架内再狭窄［4］已成为降低治疗效果和患者生存质量的重要因素。多项研究证实［5-6］，血小板功能的活化程度在AMI的发生、发展和治疗中发挥重要作用。PCI术前和术后正规的抗血小板治疗是AMI治疗的基础。原位缺血预适应的基础和临床研究支持［7-8］，其对降低血小板的活化程度有积极意义。多在介入操作中实施，时间较短。而远端缺血后适应不同于原位缺血预适应，临床中操作简单、易行［9-10］。该研究旨在分析远端缺血后适应改善AMI患者接受急诊PCI治疗对血小板功能及临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选择2015年10月到2016年5月入我院首次诊断急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者共71例，纳入标准：（1）首诊90 min内接受PCI治疗；（2）按照研究方案进行，临床资料完善，取得医院伦理会批准和患者知情同意权。排除标准：（1）合并其他心脏疾病，如扩张型心肌病；（2）合并泵衰竭，需应用机械通气等治疗；（3）不适合PCI治疗的靶病变，如左主干、分叉病变、钙化病变等；（4）高出血风险，凝血功能异常等；（5）严重肝肾功能障碍。

根据入院先后顺序，采用随机数字法将其分为对照组34例和观察组37例，两组的基线资料具有可比性。见表1。

表1 两组的基线资料Tab.1 The baseline datas in the two groups ±s

表1 两组的基线资料Tab.1 The baseline datas in the two groups ±s

组别男/女（例）年龄（岁）吸烟［例（%）］高血压［例（%）］糖尿病［例（%）］冠心病家族史［例（%）］罪犯血管［例（%）］前降支右冠回旋支血小板计数（103/mm3）谷丙转氨酶（U/L）血肌酐（μmmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高敏C反应蛋白（mg/L）替罗非班使用时间（h）对照组（n=34）18/16 56.5±12.3 10（29.4）19（55.9）3（8.8）2（5.9）19（55.9）13（38.2）2（5.9）207±85 74±36 87±22 3.07±1.03 8.01±4.42 20.9±9.5观察组（n=37）20/17 56.3±13.5 13（35.1）20（54.1）5（13.5）3（8.1）18（48.6）15（40.5）4（10.8）205±48 63±31 77±18 3.00±0.97 8.38±4.49 22.4±9.8 t/χ2值0.009 0.121 0.265 0.024 0.390-0.723 0.135 0.425 0.326 0.107 0.124 0.213 P值0.925 0.968 0.607 0.877 0.532 1.000 0.697 0.902 0.369 0.518 0.798 0.757 0.664

1.2 研究方法 由同一手术和护理团队根据标准医学流程进行，开通闭塞冠状动脉，血流达TIMIⅢ级。术前口服负荷剂量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，术中和术后接受短时间低剂量的替罗非班治疗5 μg/（kg·h）。

远端缺血后适应方法：观察组采用血压计袖带紧密包绕患者左侧上臂，充气至200 mmHg维持5 min，然后放气至0 mmHg维持5 min，此为1个循环，一共进行4次循环。对照组同样采用血压计充气至10 mmHg维持5 min，然后放气至0 mmHg维持5 min，也进行4个循环。

1.3 观察指标 分别于PCI术前、干预即刻、PCI术后24 h和48 h，采用流式细胞术检测血小板α颗粒膜糖蛋白（CD62P）和活化的Ⅱb/Ⅲa（PAC⁃1）百分率，采用比浊法检测二磷酸腺苷（ADP）和花生四烯酸（AA）诱导的血小板最大聚集率，随访6个月，比较两组的主要心脏不良事件（MACE）发生率。

1.3.1 血小板准备 抽取患者静脉血样4～5 mL，3.8%柠檬酸钠（1：9）抗凝，富含血小板血浆采用200 g离心10 min，乏血小板血浆采用1 300 g离心15 min，富含血小板血浆的血小板计数调整到3.0×1011/L。

1.3.2 CD62P和PAC-1测定 20 μL富含血小板血浆加入 5 μL FITC标记CD62P（BioLegend，USA）37℃暗室孵育15 min；5 μL富含血小板血浆加入10 μL FITC 标记 PAC⁃1（Becton Dickinson，USA）37℃暗室孵育15 min，流式细胞仪检测（Beckman XL），分别测量3次取平均值。

1.3.3 血小板最大聚集率测定 富含血小板血浆37℃孵育10 min，分别采用10 μmol/L ADP和0.5 μmol/L AA诱导血小板聚集，试剂购自江苏碧云天科技有限公司。

1.3.4 MACE定义 包括靶血管重建、再发心肌梗死、心衰加重、再住院和心源性猝死。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，不同时间点数据比较采用重复测量的方差分析；计数资料以例数或（%）表示，组间比较用（校正）χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CD62P和PAC⁃1测定 观察组PCI术后24 h的CD62P百分率明显低于对照组（P＜0.05），其他时间点比较无差异（P＞0.05）。两组PAC⁃1百分率在各个时间点比较无统计学差异（P＞0.05）。见图1。

2.2 血小板最大聚集率测定 ADP和AA诱导的血小板最大聚集率在各个时间点比较也无统计学差异（P＞0.05）。两组均于PCI术后24 h达最小，48 h回升。见图2。

图1 流式细胞术检测CD62P和PAC⁃1百分率Fig.1 The percentages of CD62P and PAC⁃1 with flow cytometry

2.3 MACE比较 观察组的MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图2 比浊法检测血小板最大聚集率Fig.2 The maximum platelet aggregation rate with turbidimetry

表2 MACE比较Tab.2 Comparion of MACE 例（%）

3 讨论

通过该研究得出，观察组PCI术后24 h的CD62P百分率明显低于对照组，其他时间点比较无差异。两组PAC⁃1百分率在各个时间点比较无统计学差异。ADP和AA诱导的血小板最大聚集率在各个时间点比较也无统计学差异。观察组的MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义。提示，远端缺血后适应可以降低AMI患者急诊PCI治疗的近期MACE发生率，可能与改善血小板CD62P的活化程度有关。研究发现［11-12］，远端缺血后适应可以增加活性氧、腺苷、缓激肽、阿片类物质等因子释放，作用于靶器官；可以激活细胞内酪氨酸激酶（TK）、MEK1/2、PIK3、AKT、ERK1/2，上调RISK再灌注损伤保护酶通路［13-14］，介导下游靶分子如eNOS、GC等激活钾ATP通道［15］，抑制线粒体通透性转换孔（mPTP）的开放［16］而发挥作用。其具体机制还需要进一步研究。

研究采用CD62P和PAC⁃1，是公认的血小板活化标志物。PAC⁃1作为GPⅡb/Ⅲa复合物纤维蛋白原受体，在血小板活化后，GPⅡb/Ⅲa受体的活性表达是引起血小板聚集的最后通路，因此PAC⁃1也被认为是血小板活化的早期标志物［17］。CD62P静息状态时表达于细胞浆内α颗粒，当血小板和血管内皮细胞受到凝血酶、组胺、氧自由基等刺激后，颗粒和Weiber⁃Palade小体质膜迅速与细胞膜融合，因此常被作为血小板活化晚期的特异性标志［18］。研究结果表明远端缺血后适应能降低24 h后血小板CD62P表达，但对PAC⁃1表达无影响。考虑原因有：（1）患者早期接受了三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班），尤其是替罗非班为血小板GPⅡb/Ⅲa受体的拮抗剂，对PAC⁃1 的表达影响较大；（2）CD62P表达于24 h后出现统计学差异可能是缺血后适应的延迟保护效应，早期对血小板功能的影响可能被抗血小板药物所掩盖；（3）CD62P为血小板活化的晚期特异性标记物，因此，于24 h后两组出现了统计学差异。

血小板聚集率受阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等抗血小板药物的影响，导致两组差异无统计学意义。同时也提示远端缺血后适应对血小板活性有影响，但其效应远弱于抗血小板药物。该研究纳入研究者均为初次发生AMI，可排除缺血预适应对研究结果的影响。远端缺血后适应能进一步降低AMI患者的血小板活性，与抗血小板药物发挥协同作用。

研究不足是样本量不大，未深入分析远端缺血后适应对血小板功能影响的具体机制，研究对象接受多重抗血小板药物治疗，可能对研究结果产生一定影响。

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