前后固定与后前固定治疗后踝骨折的临床疗效比较

李远辉 蒋煜文 曾浪清 林志荣 向阳 符江珠海市人民医院创伤骨科（广东珠海 59000）；四川省凉山彝族自治州第二人民医院（四川西昌 65000）

目前对于不稳定性踝关节骨折，骨科医生倾向采取手术治疗，通过复位内固定来恢复关节的正常解剖，维持骨折端稳定直至骨折愈合。其中后踝骨折，在AO/ASIF分型B和C型骨折中可高达46%［1］。由于骨科医生对最适当的治疗缺乏共识，踝关节骨折中移位后踝骨折仍然是一个重要的临床问题，最佳的处理后踝骨折方式仍有争议，特别在手术固定方式选择上仍有争议，后踝骨折的最佳治疗方面还没有明确的标准。到目前为止，后踝骨折块的大小被视为选择内固定的主要指征。大多数关于移位后踝骨折的文献报道，关节面＞25%的后踝是内固定的指征［2-3］。

GARDNER等［4］发现后踝骨折固定比固定下胫腓联合韧带螺钉更具稳定性。标准诊断工具包括AP，侧方（LL）和踝穴位X线。然而，只有通过CT扫描可获得精确的骨折类型。目前后踝骨折的移位手术治疗包括两个基本技术：间接复位和前后固定（AP），或者直接复位和后前位固定（PA）。直接复位和后前固定可通过后外侧或后内侧方法直接复位，取出较小的软骨碎片，可以用两枚空心螺钉或支撑钢板固定。目前大多数作者建议使用一个单一的，长的后外侧切口用于固定后踝骨折和外踝骨折。尽管如此，也可以使用单独的切口处理踝关节骨折，间接复位、前后固定后踝骨折，可以减少了后方肌肉、肌腱、神经损伤几率。二种治疗方法的治疗效果如何，目前国内外尚缺乏大样本、前瞻性病例对照研究。本研究通过前瞻性随机对照研究我院骨科自2012年1月至2017年10月期间收治的三踝骨折中包含后踝骨折的患者，通过中长期的随访，比较间接复位和前后固定组固定与直接复位和后前固定组固定的临床结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院骨科2012年1月至2017年10月期间，前瞻性纳入了74例患者三踝骨折包含中大块后踝骨折的研究。纳入标准：（1）闭合踝关节骨折，AO/ASIF分型B或者C型；（2）后踝骨折超过关节面的25%，移位超过2 mm，踝关节不稳定；（3）新鲜踝关节骨折，骨折在2周以内。排除标准：（1）开放性踝关节骨折；（2）严重骨质疏松患者；（3）精神病患者；（4）病理性骨折患者；（5）拒绝手术或者拒绝参与此研究者。

患者被计算机程序随机分配，并使用密封信封分成两组：根据治疗方法的不同，一组采用间接复位和经皮从前向后固定（前后固定组）；而另一组采用直接复位和从后向前固定（后前固定组）。共纳入此项研究共74例患者，其中前后固定组37例，后前固定组37例，致伤原因：扭伤42例、高处坠落伤15例、交通伤17例。最终69例患者得到随访，其中前后固定组34例，后前固定组35例；其中前后固定组中：男21例，女13例，年龄20～62岁，平均36.8岁；后前固定组中：男25例，女10例，年龄18～69岁，平均38.1岁。骨折分型：根据AO/ASIF分型：前后固定组B型23例、C型11例，后前固定组B型22例、C型13例（表1）。获得本院伦理委员会批准，所有患者知情并同意参加这项研究。

1.2 手术方法 所有骨折均在标准X光片和CT扫描下进行评估，由高年资创伤骨科医生进行手术，均术前30 min使用头孢唑林预防感染。采取椎管内麻醉或者全身麻醉；前后固定组患者仰卧位，大腿根部使用止血带。对外踝骨折采用标准的后外侧入路。用1/3的管状钢板复位固定后，进行足背屈，用大骨科巾钳在胫骨的前外侧和后外侧方复位后踝骨折块。通过在前后方向上的3.5 mm半螺纹松质骨螺钉或者空心螺钉固定。后前固定组患者取俯卧位，大腿根部上止血带。前外侧入路用于固定外踝骨折，随后通过3 cm长的小切口进行后外侧入路。因此，两个切口之间的皮肤桥梁至少6 cm。后踝骨折块直接解剖复位，并用3.5 mm半螺纹松质骨螺钉固定或者空心螺钉固定。内踝通常以后内侧方法解决，用3.5 mm空心螺钉固定，必要时，如在拉钩测试后出现下胫腓不稳，使用下胫腓3.5 mm全螺纹螺钉。用C型臂透视监视下了解复位、固定效果。术后患者扶双拐杖不负重行走。术后定期随访，根据骨折愈合情况确定负重时间。

图1 后前固定（PA）组术前X光片（a1、b1）、术前CT（c1）Fig.1 Preoperative X⁃ray（a1、b1）and CT films（c1）in the case of PA group

图2 后前固定（PA）组术后第2天复查X光片（a2、b2）Fig.2 Postoperative X⁃ray films in this case in PA group（a2、b2）

图4 前后固定（AP）组术前X光片（a4、b4）、术前CT（c4）Fig.4 Preoperative X⁃ray（a4、b4）and CT films（c4）in the case of AP group

图5 前后固定（AP）组术后第2天复查X光片（a5、b5）Fig.5 Postoperative X⁃ray films in this case of AP group（a5、b5）

图6 前后固定（AP）组术后1年拆除内固定X光片（a6、b6）Fig.6 The X⁃ray films at 1 year after operation in this case of AP group（a6、b6）

1.3 疗效评价 手术后复查X射线片（AP和LL），手术后4周，3、6和12个月复查。分别统计骨折类型（AO/ASIF类型）和并发症。术后复查X线评估复位效果。分析后踝骨折的复位情况及骨折间间隙。结果：＜1 mm为优秀；1～2 mm为良好；＞2 mm为差。测量双侧活动范围，主要是背屈活动范围。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，正态分布计量资料以±s表示，采用t检验。非正态分布数据以中位数（四分位间距）表示，采用非参数检验。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入69例患者，其中男46例、女23例，平均年龄37.5岁（18～69岁），平均随访12.6个月（8.5～24个月），AO型B型骨折45例，C型骨折14例。两组患者在年龄（P=0.44）、性别（P=0.39）及骨折类型（P=0.68）方面比较差异均无统计学意义（表1）。

随访结果显示所有患者的骨折均在3个月内愈合。总体并发症发生率为8.7%。有5例深静脉血栓，前后固定组3例，后前固定组2例，以低分子肝素抗凝治疗后血栓消失。后前固定组中有1例浅表伤口感染，用抗生素和局部伤口换药治愈。无骨髓炎、内固定失效等严重并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P=1.00）。

表1 前后固定组与后前固定组一般资料比较Tab.1 Comprehensive general patient information in each group 例（%）

术后踝关节X线评估显示，后前固定组患者通过后外侧入路直接复位有较好的复位质量，而前后固定组通过闭合复位固定，复位质量较后前固定组差；后前固定组和前后固定组分别有65.7% 和38.2% 完成优秀复位（P=0.03）（表2）。但前后固定组有更好的功能趋势，前后固定组背屈限制较后前固定组低，但两组比较差异无统计学意义（P=0.06）。典型病例：后前固定组典型病例（图1～3），前后固定组典型病例（图4～6），结果表明后踝骨折在从后向前固定中能直视下复位，达到更好的复位和固定；间接复位，从前往后固定有更好的功能结果趋势。

表2 前后固定组与后前固定组复位质量、活动度及并发症比较Tab.2 The quality of reduction，range of motion and complications in each group 例（%）

3 讨论

踝关节骨折是下肢负重关节中最常见的关节内骨折，随着人们对后踝骨折重要性认识的深入，采取手术治疗的比例越来越高［5］。对移位的踝关节骨折首选手术治疗，基本没有争议；复位踝关节骨折的手术治疗包括解剖复位和稳定固定，可以早期恢复踝关节功能［6］。MILLER等［7］通过研究发现：仔细复位后踝骨折和PITFL复合体来重建胫骨腓骨切迹能够明显改善下胫腓的复位，而且建议只要存在后踝骨折，无论骨块多大，都应进行解剖重建，这样往往可以无需再进行下胫腓螺钉固定。

然而，后踝骨折在三踝骨折中的最佳手术治疗方式仍存在争议。尽管许多作者发表了许多不同的研究，但是间接复位和前后固定和直接复位和后前固定直接的选择上仍然存在争议。这反映了当前文献中的对比观点［8］。踝关节的稳定和解剖复位是影响踝关节最终功能结果的关键因素。

未能达到解剖复位和恢复踝关节稳定性将导致踝关节疼痛和踝关节性关节炎、慢性踝关节不稳定［9］发生。在本次研究中，笔者比较了两组不同技术治疗后踝骨折，采用间接复位和前后固定，以及通过后外侧入路的直接复位和后前固定，两组的并发症发生率并无差异。通过后外侧入路的直接复位和后前固定有优势，主要是能在直视下和解剖复位固定后踝骨折，比间接复位和前后固定提供了在技术上更方便直视下控制骨折块旋转和解剖复位，间接复位中如果出现螺钉的螺纹部分不能完全容纳在后踝骨折片中，则可能导致固定不太稳定，此外，直接复位使小骨片、游离软骨得以处理，尽管有这些优点，间接复位和前后固定仍然广泛使用［10］。可能有学者认为后外侧入路增加了肌腱粘连和腓肠神经损伤的风险［11］，然而，在目前研究中没有观察到这种并发症。后前固定组的复位质量显著高于前后固定组。后前固定组和前后固定组分别有65.7%和38.2%解剖复位（优）。SHI等［12］报道了以直接复位治疗53.1%的优良复位和用间接复位的优良率30.8%。HUBER等人得出结论，83%的患者是通过直接复位来实现解剖复位的，只有27%的患者是通过间接复位的［13］。其实在笔者的经验中，在良好复位、固定外踝骨折后再次用C臂透视，有好大部分后踝骨折获得了良好的复位。主要是因为后踝骨折块主要位于外后方，有下胫腓后韧带附着，外踝复位后通过下胫腓后韧带的作用将其复位，这降低了前后固定有效固定的难度。文献报道亦支持此观点，合并外踝骨折，优先处理外踝骨折后，一旦腓骨骨折获得解剖复位，将通过下胫腓后韧带的张力使后踝骨折获得近乎解剖复位［14］。由于间接复位，减少了后方肌肉、肌腱等粘连的几率，所以有更好的踝关节背屈功能，患者在使用间接复位和前后固定治疗有着更好的功能结果趋势。虽然在本研究中，这种差异没有统计学的意义，可能跟本研究样本量较小有关。但也有文献报道与间接复位和前后固定相比，直接复位和后前固定似乎有着更好的功能效果［15］。

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