2011—2015年全国肺结核患者登记情况分析

胡冬梅 徐彩红 李雪 刘小秋

结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一[1]。自20世纪80年代至今，我国相继实施了《1981—1990年全国结核病防治规划》、《1991—2000年全国结核病防治规划》、《全国结核病防治规划(2001—2010年)》、《全国结核病防治规划(2011—2015年)》(以下简称为《“十二五”规划》)[2]和《“十三五”全国结核病防治规划》(以下简称为《“十三五”规划》)。自2011年国务院办公厅颁布《“十二五”规划》以来，我国结核病防治工作取得了举世瞩目的成就。肺结核患者登记率能够反映结核病患者的发现情况和结核病疫情的动态变化。涂阳肺结核患者，特别是新涂阳肺结核患者是肺结核重要的传染源，新涂阳肺结核患者登记率一方面能够反映传染源控制的效果，另一方面可以作为一个重要指标估算肺结核发现率[3]。本研究对2011—2015年全国31个省(直辖市、自治区；不包括中国台湾、香港、澳门地区，下同)活动性肺结核患者、新涂阳肺结核患者登记率进行分析，同时对全国31个省(直辖市、自治区)《“十二五”规划》实施5年的新涂阳肺结核患者与活动性肺结核患者比率进行分析，以评价《“十二五”规划》实施效果，为进一步做好我国结核病防治工作、实现《“十三五”规划》的目标提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

2011—2015年登记的活动性肺结核和新涂阳肺结核患者数来源于结核病信息管理系统数据，2011—2015年全国31个省(直辖市、自治区)的人口资料来源于《中国统计年鉴》[4]。

二、数据整理

对2011—2015年结核病信息管理系统数据中的活动性肺结核患者数按照诊断结果和登记分类分别统计汇总。活动性肺结核患者包括痰涂片阳性、痰涂片阴性、未查痰的活动性肺结核患者和结核性胸膜炎患者。再从痰涂片阳性的肺结核患者中统计出新痰涂片阳性的肺结核患者。

全国登记报告的活动性肺结核患者和新涂阳肺结核患者的定义，按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[5]的标准执行。

2011—2015年在全国结核病信息管理系统中登记报告了4 268 687例活动性肺结核患者，其中新涂阳患者1 415 537例。

三、统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计。统计2011—2015年全国和31个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者和新涂阳患者登记率、新涂阳患者占肺结核患者比率的变化。

结 果

一、2011—2015年全国活动性肺结核患者和新涂阳肺结核患者登记率

2011—2015年全国共登记活动性肺结核患者4 268 687例，其中发现并登记新涂阳肺结核患者1 415 537例，占活动性肺结核患者的33.2%。

2011年全国登记活动性肺结核患者905 344例，新涂阳肺结核患者377 005例，登记率分别为67.5/10万和28.1/10万，新涂阳肺结核患者占活动性肺结核患者的41.6%；2015年全国登记活动性肺结核患者798 927例，新涂阳肺结核患者210 581例，登记率分别为58.4/10万和15.4/10万，新涂阳肺结核患者占活动性肺结核患者的26.4%。2011—2015年活动性肺结核患者登记率和新涂阳肺结核患者登记率逐年递减，活动性肺结核患者登记率平均年递降率为2.86%，新涂阳肺结核患者登记率平均年递降率为11.35%。

2011—2015年活动性肺结核患者登记例数和新涂阳肺结核患者登记例数也逐年下降。活动性肺结核患者登记例数从2011年的905 344例下降至2015年的798 927例，下降了11.75%；新涂阳肺结核患者登记例数从2011年的377 005例下降至2015年的210 581例，下降了44.14%(表1)。

表1 2011—2015年全国活动性肺结核患者和新涂阳肺结核患者的登记变化情况

注a:与上一年比较(%)=(本年登记数-上年登记数)/上年登记数×100%

二、2011—2015年31个省(自治区、直辖市)新涂阳肺结核患者占活动性肺结核患者的比率

对全国31个省(直辖市、自治区)2011—2015年新涂阳肺结核患者在活动性肺结核患者中所占比率进行统计，2011—2013年新涂阳肺结核患者在活动性肺结核患者中所占比率最高者均为青海(66.3%， 63.1%， 60.6%)，最低者为西藏(24.1%，20.7%，17.8%)；2014—2015年所占比率最高者为江西(49.6%，48.1%)，最低者为陕西(13.8%，12.3%)(表2)。

三、2011—2015年31个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者登记率变化

2011年31个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者登记率高的前三位为贵州、西藏和海南，分别为124.1/10万、119.9/10万和98.6/10万，登记率低的前三位为北京、天津和上海，分别为23.0/10万、27.3/10万和34.0/10万。

2015年31个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者登记率高的前三位为新疆、贵州和西藏，分别为120.2/10万、114.2/10万和111.5/10万，登记率低的前三位为天津、北京和上海，分别为21.1/10万、27.1/10万和29.8/10万(表3)。

四、2011—2015年31个省(直辖市、自治区)新涂阳肺结核患者登记率的变化

2011年31个省(直辖市、自治区)新涂阳肺结核患者登记率高的前三位为海南、青海和湖北，分别为45.3/10万、42.9/10万和39.9/10万，登记率低的前三位为北京、天津和上海，分别为6.6/10万、8.3/10万和10.8/10万。

2015年31个省(直辖市、自治区)新涂阳肺结核患者登记率高的前三位为江西、贵州和湖南，分别为35.6/10万、29.6/10万和29.4/10万，登记率低的前三位为陕西、天津和山东，分别为6.3/10万、6.5/10万和7.5/10万(表4)。

讨 论

本资料显示，2011—2015年全国共登记活动性肺结核患者4 268 687例，完成了《“十二五”规划》发现并治疗管理人数达到400万的指标。2011—2015年全国发现并登记新涂阳肺结核患者1 415 537例，占活动性肺结核患者登记数的33.2%。2011—2015年全国活动性肺结核患者登记率和新涂阳肺结核患者登记率环比均下降，新涂阳肺结核患者登记率下降速度明显高于活动性肺结核患者下降速度。

一、活动性肺结核患者和新涂阳肺结核患者登记情况

2011—2015年全国活动性肺结核患者登记率呈稳步下降趋势，但是31个省(直辖市、自治区)间登记率差距大。2011年31个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者登记率在23.0/10万～124.1/10万之间，2015年31个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者登记率在21.1/10万～120.2/10万之间。登记率高的省(直辖市、自治区)主要集中在中部和西部地区，这与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示的中部和西部地区活动性肺结核患病率高于东部地区一致[6]。2011—2015年间，有28个省(直辖市、自治区)活动性肺结核患者登记率下降，有2个省增加，1个省持平。随着全球及我国活动性肺结核患者发病率下降，活动性肺结核患者登记率的下降是必然趋势[3]。同时，在我国结核病防治服务体系逐步转型的初期，结核病防治机构(简称“结防机构”)与定点医疗机构工作衔接缓慢、职责转移等原因，也会在一定程度上导致活动性肺结核患者登记率下降。对于2个省活动性肺结核患者登记率上升的原因，需要进一步关注。首先需要检查肺结核的诊断质量。由于肺结核的诊断是以病原学检查为主，以病原学、病理学结果作为确诊依据[7]，涂阴肺结核和未痰检的肺结核缺乏细菌学诊断依据，主要依靠胸部影像学检查结果进行诊断。临床医生虽然了解国家结核病规划对于肺结核诊断的基本原则，但基于对标准是否掌握和运用的熟练度欠佳等原因，容易造成过诊[8]。有研究表明，966例涂阴肺结核患者的胸片复读一致性仅为70%左右[8]。涂阴肺结核的诊断必须严格按照诊断标准和诊断程序，对不能确诊的患者进行诊断性抗感染治疗和抗结核治疗，最好由涂阴诊断小组会诊后确诊。其次，由于近几年诊断设备不断改进，分子生物学诊断技术不断应用，也会在一定程度提高涂阴肺结核的诊断水平。另外，随着老年人和糖尿病患者年度体检纳入国家基本公共卫生服务项目和一些肺结核患者主动发现项目的实施，更多的人群能够得到早期就诊和诊断，活动性肺结核患者登记的数量也会提高。同时，为提高结核病患者发现和诊治水平，国家提出了疾病预防控制中心和(或)结防机构、定点医院、基层卫生服务机构各司其职，共同开展结核病防治的“三位一体”新型结核病防治工作模式。《全国结核病防治规划(2011—2015年)》中要求：逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系[2]。肺结核诊疗职能由结防机构转到定点医疗机构。三位一体服务体系能够充分利用定点医疗机构现有的医疗资源，弥补结防机构在临床诊疗技术方面的不足，也可以充分发挥定点医疗机构首诊发现肺结核的优势，提高患者发现水平。北京市流动人口数量多，在总人口中所占比例大，从高疫情地区来京的人员发病的风险高于其他人群，也会造成活动性肺结核患者登记率上升。随着我国逐渐加强重点地区结核病防治工作，尤其是随着援疆工作的大力开展，在人员、设备、技术方面给予支持，向患者交通和营养补助，使更多的患者就诊，也会使活动性肺结核患者登记率上升。

表2 全国31个省(直辖市、自治区)在2011—2015年登记的新涂阳肺结核患者占活动性肺结核患者的比率

表3 全国31个省(直辖市、自治区)在2011—2015年活动性肺结核患者登记率的变化情况

2011—2015年全国新涂阳肺结核患者登记率呈明显下降趋势，尤其在2012年下降明显，其下降速度远远高于活动性肺结核患者下降速度，这与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果完全一致。分析其原因，可能有以下几点：一方面，随着我国经济水平不断提高，各项结核病控制措施不断实施，结核病疫情必然下降[6,9-10]。另一方面，随着我国结核病防治服务体系的转型，很多省份自2012年开始转型，转型初期由于机构衔接及能力的问题，防治工作可能会受到一定影响。有研究表明，在定点医疗机构模式实施较长时间的县，新涂阳患者登记率下降比较少，可以说明在经过必要的磨合后，防治工作可以走上正轨[11]。其次，随着公共卫生服务项目增多，肺结核可疑症状者筛查力度和医疗机构转诊工作的加强，很多结核病患者在排菌前得到发现和诊断，也会使新涂阳肺结核登记率下降。此外，随着我国现代结核病控制策略的覆盖水平和实施质量的提高，很多DOTS策略覆盖地区涂阳患者的发现水平快速提高，但是随着DOTS策略的推广，新涂阳肺结核登记率会出现下降现象[12-13]。同时，也不能排除个别地区对结核病防控行政推动减弱，对痰涂片检查工作督查不力导致其质量下降所致。

二、2011—2015年新涂阳肺结核患者在活动性肺结核患者中所占比率情况

2011—2015年全国登记新涂阳肺结核患者1 415 537例，占活动性肺结核患者的33.2%。2011—2015年，全国新涂阳肺结核患者占活动性肺结核患者的比率呈不断下降趋势，从2011年的41.6%下降至2015年的26.4%。2011—2015年，全国31个省(直辖市、自治区)中，28个省(直辖市、自治区)新涂阳患者占活动性患者比率下降，只有4个省有所提高。新涂阳患者占活动性患者的比率降低，可能与定点医疗机构通过实验室确诊的患者比例较低有关。在转型初期，医院人力资源有限、实验室检测任务重、痰检人员上岗前没有接受专业培训、轮换频繁等因素都是导致这一比率降低的原因。同时，痰检医生对患者如何留痰宣传教育不足，痰标本不符合要求也会影响痰涂片检测结果。其次，随着各地积极出台结核病特殊保障政策及将结核病纳入基本公共卫生项目，开展多种形式的健康促进工作，动员社会各界参与结核病防治工作，提高了患者对结核病防控知识和相关经济保障政策的知晓率，使更多的结核病患者得到早期发现和诊断，但这些早期诊断患者尚未进入排菌阶段，也可能使得新涂阳患者的比率下降。另外，定点医疗机构大多是综合医院，追求经济效益是其必然的任务之一。结核病诊治科室如果没有相应的补偿机制，会导致医务人员工作积极性降低，工作质量下降。

三、下一步工作建议

尽管我国结核病防治工作取得了显著成绩，但是患者发现方面仍然存在许多问题。为了提高患者发现和登记水平，需从以下几方面进行突破：(1)加强肺结核患者登记管理工作质量，重点规范定点医疗机构及专科医院的报告登记工作。疾控机构定期开展结核病患者登记的督导检查和培训，督促医疗卫生机构提高肺结核患者信息填报的及时性、完整性和准确性。同时，疾控机构需要定期开展漏报调查，最大程度地发现肺结核患者。(2)针对新涂阳肺结核患者登记率快速下降问题，要对新涂阳患者发现的整个流程进行检查，发现问题及时解决。重点对实验室检查质量进行检查，加强痰检人员技术培训，规范痰检技术操作，同时确保行政推动作用，采取切实措施，确保痰检人员的稳定性，提高其工作积极性，确保及时发现传染源。同时加快对新诊断技术和新方法的推广应用，提高病原学阳性的比例。(3)建立恰当的定点医疗机构补偿机制。结核病定点医疗机构大多是当地医疗水平较高的医疗机构，临床检测技术设备先进，医生的技术水平较高，是公众就医的首选。但是，定点医疗机构追求经济利益是不容忽视的问题[14]。制定定点医疗机构的经费补偿政策是顺利开展结核病诊治的先决条件。卫生行政部门应积极争取财政等部门支持，保证定点医疗机构公共卫生经费的投入，同时结合医疗体制改革建立对结核病定点医疗机构的保障机制。(4)加大对重点地区的结核病防治力度。加大对结核病疫情高的地区和资源不足省份，如新疆、西藏、贵州、湖南、江西、黑龙江等“老、少、边”地区的结核病防治力度。依托健康扶贫工程，提高结核病高负担地区贫困患者保障水平，改善结核病定点医疗机构服务设施和诊疗条件，加大结核病防治专业人员的培养力度。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发“十三五”全国结核病防治规划的通知. 国办发〔2017〕16号.2017-02-01.

[2] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知. 国办发〔2011〕53号.2011-11-17.

[3] World Health Organization. Global tuberculosis control 2017. Geneva: World Health Organization， 2017.

[4] 中华人民共和国国家统计局. 中国统计年鉴(统计数据-年度数据)[DB/OL]. 北京：中华人民共和国国家统计局，2018(2018-03-28)[2018-04-08]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj.

[5] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[6] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012,34(8): 485-508.

[7] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断(WS288-2017). 北京：中华人民共和国卫生部，2017(2017-11-09)[2018-04-09]. http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/12/2017121 2154852389.pdf.

[8] 马艳，成诗明，周林，等. 初治涂阴肺结核胸片复读结果与诊断质量多因素分析. 中国防痨杂志，2011，33(11)：707-712.

[9] 杜昕，黄飞，陆伟，等. 2010—2012年全国肺结核登记率变化趋势分析. 中国防痨杂志，2013，35(5)：337-342.

[10] 李俊，刘小秋，李雪，等. 中国全球基金项目结核病定点医院模式实施评价. 中国防痨杂志，2013，35(10)：778-782.

[11] 李涛，成诗明，杜昕. 全国结核病防治工作模式与患者发现和治疗管理水平分析. 中国防痨杂志，2015，37(1)：30-33.

[12] 虞浩，陆伟，周扬，等. 江苏省肺结核病人发现情况与转归队列分析. 江苏预防医学，2011，2(6)：6-8.

[13] 谭慧敏，张帆，阳庆文. 湖南省安仁县2001—2010年涂阳肺结核患者发现及治疗效果分析. 实用预防医学，2011，18(11)：2101-2103.

[14] 王黎霞，李新旭，张慧，等.实施定点医院结核病防治模式影响因素调查. 中国热带医学，2012，12(7)：818-820.