黑龙江省耐多药肺结核患者登记治疗的管理现状分析

杨忠喜 于艳玲 闫兴录 王晓楠

中国在全球耐多药结核病高负担国家中排名第二位，耐多药结核病防治工作已经成为我国结核病防治工作中刻不容缓的主要内容之一[1]。2015年我国耐多药结核病患者中未接受正规治疗的比率较高[2]，耐多药结核病的治疗需采用多种二线抗结核药物，且不良反应较大[3]，治疗疗程至少20个月[4]。因此，接受耐多药结核病治疗的患者出现不良反应后，不规则服药情况较多，影响治疗效果[5]。未经适当治疗管理的患者除治疗失败和死亡风险较高外，在医院和社区可能直接传播耐药结核分枝杆菌，严重威胁人群健康和公共卫生安全[6-7]。

黑龙江省于2008年10月至2014年6月，在全球基金结核病项目的支持下，有3个地市开展了耐多药结核病防治工作。“十二五”规划实施期间，黑龙江省加大了耐多药结核病防治工作力度，制定了耐多药结核病防治工作扩展计划，2012—2015年又有4个地市开展了耐多药结核病防治工作。为了解全省耐多药肺结核患者登记报告和诊疗管理的现状，黑龙江省结核病预防控制中心(简称“省防控中心”)组织全省各地结核病防治机构(简称“结防机构”)于2015年7—12月开展了全省耐多药肺结核患者现况调查工作。

资料和方法

一、资料来源

收集2014年7月1日至2015年6月30日期间中国疾病预防控制中心《结核病信息管理系统》(简称《专报系统》)上登记报告的黑龙江省耐多药肺结核患者，以及现场调查的黑龙江省7家较大型结核病专科医院在上述时间段发现的耐多药肺结核患者，共计796例。其中，结防机构登记患者150例，结核病专科医院登记患者646例。

二、方法

1.统计患者分布：省防控中心组织各地市结防机构在本次调查之前，首先通过《专报系统》直接导出耐多药肺结核患者信息；同时到所辖地市结核病专科医院实验室和病案室现场调查耐多药肺结核患者名单及患者信息，地市级结防机构按规定时间上报省防控中心；通过对上报的患者信息进行整理分析，从中筛选出联系方式或地址详细的耐多药肺结核患者393例，开展现场调查。其中，结防机构患者150例，结核病专科医院患者243例。

2.设计调查问卷：省防控中心制定了《黑龙江省耐药性结核病调研工作方案》(包含《黑龙江省耐药性结核病调查问卷》)。调查问卷内容包括三大部分：患者基本信息(包括姓名、性别、年龄)、患者诊疗相关信息(包括患者就诊情况、就诊单位、就诊时间、治疗情况、中断治疗原因)和费用负担有关信息(包括门诊费用、住院费用、交通费用和食宿费用)等。

3.统一培训：为确保本次调研工作的顺利实施，省防控中心制定了《黑龙江省耐药性结核病调研工作方案》，并组成省级耐药性结核病调研组，于2015年11月份统一培训调查人员及数据录入人员，培训内容包括调查方案和调查问卷及其填写方法等，使调查人员掌握本次调查的具体内容和方法。

4.现场实施：由耐多药肺结核患者所在的县(区)结防机构的人员进行调查，调查人员必须经过省级培训。调查人员使用统一的《黑龙江省耐药性结核病调查问卷》，对调查对象入户进行问卷调查，并核对患者病案信息，同时发放宣传单和宣传品；宣传单和宣传品主要内容是耐药结核病预防、治疗的注意事项。调查完毕及时检查问卷项目填写的准确性，保证调查项目填写完整，核查无误后再调查下一例患者。

5.质量控制：为保证本次调研工作的质量，在各调查点调查期间，省级专家对部分调查点进行了现场指导。

6.相关定义：结防机构是指县级及以上从事结核病预防与控制工作的卫生服务机构；结核病专科医院是指地市级以上专门负责结核病诊疗的医院。

三、统计学分析

收集调查问卷，并准确核实相关数据。将相关数据如实录入Excel 表。“率”的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

本次调查共发现耐多药肺结核患者796例，分布在全省12个地市77个县(区)，从中筛选出联系方式或地址明确的患者393例，占发现患者的49.4%。393例患者中，同意接受调查者278例，占70.7%，失联56例，占14.3%，死亡39例，占9.9%，查无此人12例，占3.1%，拒绝调查8例，占2.0%。见表1。

二、登记录入情况

在发现的796例耐多药肺结核患者中，结防机构发现150例，登记录入《专报系统》150例，专报录入率为100.0%；结核病专科医院发现646例，登记录入《专报系统》14例，专报录入率为2.2%，差异有统计学意义(χ2=712.27，P<0.01)。

三、耐多药肺结核患者治疗及住院情况

278例耐多药肺结核患者中，结防机构发现115例，接受治疗63例，接受治疗率为54.8%；结核病专科医院发现163例，接受治疗151例，接受治疗率为92.6%，差异有统计学意义(χ2=54.34，P<0.01)。

未纳入治疗的64例患者中，结防机构发现52例，因经济困难未治疗者33例，不能组成有效方案2例，年龄大不想治疗3例，取药不方便14例；结核病专科医院发现12例，因经济困难未治疗者9例，不能组成有效方案、年龄大不想治疗和取药不方便各1例；两种机构之间未纳入治疗的总体状况比较差异无统计学意义(χ2=2.16，P=0.540)。214例接受治疗的耐多药肺结核患者中，结防机构治疗63例，住院治疗46例，住院治疗率为73.0%；结核病专科医院治疗151例，住院治疗146例，住院治疗率为96.7%；差异有统计学意义(χ2=21.23，P<0.01)。见表2。

四、耐多药肺结核患者治疗现状

214例接受治疗的耐多药肺结核患者中，结防机构治疗63例，正在治疗中44例，中断治疗16例，死亡3例；结核病专科医院治疗151例，正在治疗118例，中断治疗28例，死亡5例；两种机构总体状况比较差异无统计学意义(χ2=1.67，P=0.434)；两种机构各治疗状况两两比较差异亦均无统计学意义。见表3。

讨 论

一、黑龙江省耐多药结核病发现途径

黑龙江省县(区)级结防机构共计106个，地市级结防机构13个，规模较大结核病专科医院7家。2015年以前黑龙江省耐多药结核病防治工作以地市级结防机构为核心，发现确诊耐多药患者后，地市级结防机构负责登记录入，先期推荐其到当地耐多药定点医院进行治疗，出院后转到基层卫生服务机构进行治疗管理；2016年以后，耐多药结核病患者发现登记及录入工作转为2个途径，一条途径是经县级推荐耐多药可疑者，并录入耐药筛查对象，地市级确诊耐多药结核病患者并登记，录入药物敏感性试验结果并生成耐药病案；另一条途径是经地市级耐多药定点医院直接确诊的耐多药结核病患者，由定点医院直接录入相关信息。

表1 结防机构和结核病专科医院796例耐多药肺结核患者的基本情况

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

表2 结防机构和结核病专科医院278例耐多药肺结核患者治疗及住院情况分析

表3 结防机构和结核病专科医院接受治疗的214例耐多药肺结核患者治疗现状分析

二、耐多药肺结核登记录入工作有待提高

按照《耐多药肺结核防治管理工作方案(2012年版)》[8]的要求，耐多药定点医院应对确诊的耐多药肺结核患者进行登记并录入《专报系统》，但仍会有部分患者未录入《专报系统》。本研究表明，登记的796例耐多药肺结核患者中仅有20.6%录入《专报系统》并生成耐药病案，绝大部分没有录入《专报系统》，其中结核病专科医院发现的患者仅有2%左右录入《专报系统》，其主要原因是定点医院信息人员缺乏、激励机制不到位、医护人员积极性不高等，导致结防机构和结核病专科医院信息传递不畅。因此，笔者建议加强结核病专科医院与结防机构耐多药肺结核患者信息传递工作，建立良好的合作机制，实现无缝衔接；尽早在结核病专科医院开通《专报系统》，由结核病专科医院直接在《专报系统》上录入耐药患者信息。

三、耐多药肺结核患者治疗及其原因分析

本研究中，实际调查的278例耐多药肺结核患者有77.0%接受了治疗，高于同时期全球基金项目报告的64.8%[9]，原因可能是本次调查的耐多药肺结核患者约50%来源于结核病专科医院，直接主动到结核病专科医院就诊的患者，接受治疗的比率较到结防机构就诊的患者高；而经结防机构确诊的患者要通过追访，动员患者到耐多药定点医院治疗，由于耐多药患者可能会存在经济困难，支付不起住院费用、交通费用和食宿费用等，不愿意去治疗；结核病专科医院发现的患者接受治疗比率高，可能与患者本身存在治疗意愿，且患者会携带一定的治疗经费有关。然而，本研究278例耐多药患者接受药物治疗率(77.0%)远低于吴哲渊等报道的96.6%[10]。本研究调查结果表明，无论是在结防机构发现的患者，还是在结核病专科医院发现的患者，影响其未治疗的原因基本一致；主要原因均为经济因素，其他次要因素包括年龄、取药不方便、不能组成有效化疗方案等。笔者建议提高当地医疗保障水平，将耐多药肺结核纳入门诊慢性病、重大疾病和住院重特大疾病补偿范围，提高报销水平，减轻患者负担，对极困难患者，民政部门给予大病救助。此外，耐多药定点医院应该积极储备足够的二线抗结核药物，保证组成有效的化疗方案。真正做到发现一例，治疗一例，管理一例，治愈一例，减少耐多药肺结核患者的出现。

四、耐多药肺结核患者管理工作有待提高

本研究发现，在结防机构和结核病专科医院发现的耐多药肺结核患者约70%仍在坚持治疗，约30%的患者由于各种原因停止治疗，其中主要因素是由于经济因素导致的患者中断治疗。何贵清等[11]报道，中断治疗可能与疗程长、不良反应大、患者难以坚持有关。因此，必须加强患者管理督导，及时处理不良反应，提高治疗依从性。二线抗结核药物治疗价格昂贵，部分患者由于经济困难，短期内可以支持，长期服药费用昂贵，往往中断治疗。另一部分患者自认为症状改善、胸部CT检查显示好转，加上长期服药所产生的不良反应，拒绝进一步治疗[10]。这些特点使得能接受全程督导治疗的患者比率降低，而耐多药结核病治愈的关键是合理的化疗方案和全程规则治疗，以往结防机构尚未将耐多药肺结核患者管理治疗效果纳入结核病控制项目考核指标，还没有形成有效的管理机制，从而造成管理薄弱[12]。因此，有必要结合现行的耐药结核病管理方法，建立一个适当的、能及时发现患者中断取药，促进其完成治疗的管理模式[13]。

综上所述，结核病专科医院发现的耐多药肺结核患者登记录入率较低，结防机构发现的耐多药肺结核患者接受治疗率不高。应在结核病专科医院尽早开通《专报系统》，直接录入耐多药肺结核患者诊疗信息；加强医防合作，加强耐药患者治疗管理，改善当地医保政策，减轻耐药患者负担，提高耐药患者接受治疗水平。

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