499例肺结核并发糖尿病患者痰培养阳性菌株的耐药状况调查

奚莹 石莲

糖尿病患者是结核病的高发人群，其并发结核病的患病率比普通人群高4～8倍[1]。肺结核并发糖尿病患者多表现为肺部病变重、病情进展快和预后差。因此了解肺结核并发糖尿病患者的耐药情况，有助于临床制定合理的化疗方案。本研究通过对痰培养阳性的肺结核并发糖尿病患者的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果进行调查统计，研究此类患者的耐药特点，为临床制定合理的化疗方案提供参考依据。

资料和方法

1.研究资料：收集沈阳市胸科医院2016年7月至2017年6月住院诊治的痰培养阳性且菌种鉴定为结核分枝杆菌(MTB)的、有耐药检测结果的499例肺结核并发糖尿病患者的临床资料。患者年龄范围11～85岁，平均(52.45±11.91)岁。其中，初治患者235例(初治组)，复治患者264例(复治组)。初治组患者中，男206例，女29例；年龄范围11～84岁，平均(52.65±12.44)岁。复治组患者中，男227例，女37例；年龄范围23～85岁，平均(52.27±11.43)岁。

2.实验室检测：(1)痰MTB培养：参照《结核病诊断实验室检验规程》[2]采用改良罗氏固体培养法。(2)菌种鉴定：采用对硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)的生长抑制来鉴别MTB与非结核分枝杆菌(NTM)、MTB与牛分枝杆菌。(3)药敏试验：采用绝对浓度法测定MTB对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、氧氟沙星(Ofx)、对氨基水杨酸(PAS)、丙硫异烟胺(Pto)的耐药性。所用药物浓度分别为：INH 0.2 μg/ml、RFP 50 μg/ml、Sm 10 μg/ml、EMB 5 μg/ml、Am 30 μg/ml、Cm 40 μg/ml、Km 30 μg/ml、Lfx 2 μg/ml、Ofx 2 μg/ml、PAS 1 μg/ml、Pto 40 μg/ml。

3.耐药类型：根据药敏试验结果将患者分为单耐药结核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)、多耐药结核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)、耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)、广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)和利福平耐药结核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)5种类型[3]。

4.统计学处理：使用Excel表汇总资料数据，采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.总耐药情况：499例肺结核并发糖尿病患者的总耐药率为50.70%，其中初治组、复治组分别为29.79%、69.32%，差异有统计学意义(P<0.01)。除Pto外，其余10种抗结核药物在初治组、复治组的总耐药率差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。

2.耐药顺位：11种抗结核药物耐药顺位由高到低依次为：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Pto>Cm，其中初治组为：Sm>INH>RFP>Ofx>Lfx>Km=Am>EMB>Pto>Cm=PAS，复治组为：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Cm=Pto。耐药前三位为一线抗结核药物INH、Sm、RFP；而耐药顺位在第4、5位的为氟喹诺酮类药物(Ofx、Lfx)，高于二线注射类抗结核药物；耐药顺位后三位为二线抗结核药物PAS、Cm、Pto。见表1。

表1 11种抗结核药物在初治与复治肺结核并发糖尿病患者中的耐药情况

注“任何耐药”指包括所有耐药类型；统计学检验为初治与复治两组患者间的耐药率的比较

3.耐药类型情况：研究对象总的单耐药率为14.83%，其中初治组、复治组分别为14.04%和15.53%，两组间差异无统计学意义(P=0.641)；单耐药率均以Sm为最高。总的多耐药率为12.63%，其中初治组、复治组分别为2.98%和21.21%，两组间差异有统计学意义(P<0.01)；两组均以INH+Sm组合的多耐药率为最高；复治组多耐药组合类型(26种)明显多于于初治组(4种)。研究对象中有116株为耐多药菌株，耐多药率为23.25%，其中初治组、复治组分别为12.77%和32.58%，两组间差异有统计学意义(P<0.01)；两组均以INH+RFP+Sm组合的耐多药率为最高；复治组耐多药组合类型(27种)明显多于初治组(12种)。116株耐多药菌株中有15株(12.93%)为广泛耐药菌株，广泛耐药率为3.01%，其中初治组、复治组分别为0.85%和4.92%，两组间差异有统计学意义(P=0.008)。RFP的耐药率为29.26%，其中初治组、复治组分别为15.74%和41.29%，两组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

讨 论

近年来，糖尿病的患病率不断增加，导致结核病并发糖尿病的发病率逐年升高。可能与机体持续性高血糖状态为MTB提供了有利于其生长繁殖的养分和酸性环境，使吞噬细胞无法彻底杀灭吞噬MTB有关[4]。相关研究显示，糖尿病与肺结核获得性耐药的产生有一定相关性[5]，并发糖尿病的结核病患者MDR-TB的发病率、原发耐药风险均较单一结核病患者增加[6-7]。周治华[8]的报道显示患者的血糖水平与结核病的耐药率呈正相关，提示通过控制血糖水平可降低耐药结核病的发生[8-9]。

表2 5种耐药类型在初治与复治患者中的分布情况

注“耐多药(合计)”包括“各种组合耐多药+广泛耐药”例数；统计学检验为初治与复治两组患者间的耐药率比较

本研究显示，499株肺结核并发糖尿病患者的MTB菌株总的耐药率(50.70%)接近张添林等[10]报道的福建省漳州市耐药肺结核高危人群的总耐药率(52.7%)；复治患者总耐药率(69.32%)明显高于初治患者(29.79%)，也明显高于张添林等[10]报道的55.6%。可见本院复治患者耐药形势严峻，必须认真落实初治肺结核患者的DOT管理，从源头切断初治肺结核患者转变为复治肺结核的可能。另外，本次研究中，初治、复治患者及全部患者的耐药率均低于2009年奚莹和王莉[11]报道的本院301例肺结核患者的结果(分别为64.3%、76.6%、70.1%)，分析可能与近些年我院不断加强结核病监管及规范结核病治疗有关。

本研究结果还显示，499株MTB菌株对11种抗结核药物总的耐药顺位前3位均为一线抗结核药物，分别是INH(34.47%)>Sm(32.26%)>RFP(29.26%)，与古丽娜·巴德尔汗等[12]报道的新疆维吾尔自治区的耐药顺位前3位一致，但本研究耐药率明显高于后者，分析可能与我国各地区的结核病流行情况差异较大，以及与本院接诊辽宁省内重症结核病患者比例较高有关；另外，INH、Sm的耐药率与徐妍等[13]报道的耐药率(INH 34.16%、Sm 30.20%)相近，但RFP的耐药率高于其报道(20.79%)，可见一线抗结核药物的耐药情况仍然严峻。氟喹诺酮类药物(Ofx、Lfx)作为治疗MDR-TB和XDR-TB最有效的核心二线抗结核药物，在初治与复治患者耐药顺位中分别位列第4、5位，说明其耐药率较高，可能与氟喹诺酮类药物作为广谱抗生素已成为社区获得性肺炎的首选药物有关[14]，建议加强对社区获得性肺炎合理治疗的监督与管理。EMB作为一线抗结核药物，具有很强的破壁作用，有利于其他抗结核药物进入细胞内和细菌体内[15]，本研究显示其耐药顺位均较靠后，说明EMB作为抗结核治疗的增效剂，仍可作为目前本市耐药结核病治疗的有效药物之一。本研究显示耐药顺位的后3位分别是PAS、Pto、Cm，均为二线抗结核药物，可作为制定耐药结核病的重要参考依据。

另一方面，本研究499株MTB菌株的单耐药率(14.83%)与多耐药率(12.63%)相近，均高于张添林等[10]报道的结果(均为9.3%)；耐多药率为23.25%，明显高于单耐药率和多耐药率，仅略低于奚莹和王莉[11]报道的28.9%。复治患者的多耐药率(21.21%)、耐多药率(32.58%)明显高于初治患者(分别为2.98%、12.77%)。可见复治患者耐多药水平高，建议将痰培养和药敏试验纳入结核病控制规划，有利于发现耐药者及时调整治疗方案，以减少MDR-TB、XDR-TB的产生，从源头控制结核病传染源。本研究的菌株耐药谱呈现多样性和复杂性，其中复治患者多耐药、耐多药的耐药谱组合多达26、27种。单耐药、多耐药、耐多药分别以Sm、INH+Sm、INH+RFP+Sm为最高。本研究499株MTB菌株的RFP耐药率在复治患者中高达41.29%， RFP的耐药会使一线抗结核药物的疗效明显下降，同时MTB也会很快地发展为对INH耐药，形成MDR-TB[16]，所以临床治疗上要重点关注RFP耐药复治患者，根据药敏试验结果及时制定合理治疗方案，以减少MDR-TB的产生。

综上所述，本院肺结核并发糖尿病患者的耐药水平较高，其治疗难度更大、治疗效果更差，制定有效的耐药肺结核治疗方案尤为重要。一方面应积极尽早进行痰培养，通过药敏试验结果或既往用药情况，以及患者的耐药特点制定有效的耐药肺结核治疗方案，另一方面积极治疗糖尿病，保持血糖水平稳定达标是肺结核并发糖尿病患者进行抗结核药物治疗取得疗效的前提。并对其耐药趋势定期观察、研究，为本院乃至本地区的耐药结核病治疗方案的制定提供科学依据。

[1] 唐神结，高文，肖和平，等．临床结核病学．北京：人民卫生出版社，2011：652．

[2] 中国防痨协会.结核病诊断实验室检验规程．北京：中国教育出版社，2006:13-45．

[3] 唐神结．耐药结核病防治手册. 北京：人民卫生出版社，2009．

[4] 马亮亮，陈雪林，黑文明，等．老年糖尿病并发初治涂阳肺结核患者痰菌阴转及其危险因素分析．中国防痨杂志，2016，38(8)：649-653．

[5] Chang JT，Dou HY，Yen CL，et al．Effect of type 2 diabetes mellitus on the clinical severity and treatment outcome in patients with pulmonary tuberculosis：a potential role in the emergence of multidrug-resistance．J Formos Med Assoc，2011，110(6)：372-381．

[6] Rifat M，Milton AH，Hall J，et al．Development of multidrug resistant tuberculosis in Bangladesh：a case-control study on risk factors．PLoS One，2014，9(8)：e105214．

[7] Magee MJ，Kempker RR，Kipiani M，et al．Diabetes mellitus is associated with cavities，smear grade，and multidrug-resistant tuberculosis in Georgia．Int J Tuberc Lung Dis，2015，19(6)：685-692．

[8] 周治华．复治肺结核合并糖尿病患者抗结核药物耐药分析．当代医学，2016，22(27)：69-70．

[9] 宋瑞娟，夏露，卢永华，等．糖尿病与耐药肺结核的关系．中国防痨杂志，2017，39(1)：11-15．

[10] 张添林，颜彬惠，汤锦文，等．耐药肺结核高危人群182例患者耐药性分析．中国防痨杂志，2016，38(4)：316-321．

[11] 奚莹,王莉.301例肺结核患者痰培养阳性菌株耐药状况分析.中国医师杂志,2010,12(11):1561-1563.

[12] 古丽娜·巴德尔汗，刘年强，张风英，等．2015年新疆维吾尔自治区结核病耐药监测结果分析．中国防痨杂志，2017，39(10)：1121-1125．

[13] 徐妍,王莉,朱雅娟,等.202例肺结核患者痰培养阳性菌株耐药性分析.中国感染控制杂志,2009,8(1):14-17.

[14] 刘一典，唐神结，张青，等．上海地区结核分枝杆菌分离株对一线和二线抗结核药物的耐药性分析．中华传染病杂志，2011，29(9)：544-548．

[15] 黄绍光．肺内科新进展．北京：人民卫生出版社，2000．

[16] 王甦民,刘宇红,姜广路,等.世界卫生组织中国结核病耐药监测的结果评价.中华检验医学杂志,2007,30(8):863-866.