柳州市和喀什地区推广应用结核病新诊断技术的效果分析

阮云洲 李仁忠 苏伟 赵雁林 王黎霞 魏旭 刘一垚 廖奇志

我国《“十三五”全国结核病防治规划》要求到2020年，全国肺结核发病率下降到58/10万以下，疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降20%[1]。西部边疆少数民族地区属于疫情偏高的地区，经济欠发达，结核病防治能力薄弱、工作相对滞后，要实现20%的下降目标存在巨大挑战。柳州市和喀什地区分别位于我国的西南和西北地区，为多民族聚居区，少数民族人口分别占55.0%[2]和93.6%[3]。经济条件相对欠发达，柳州市10个区(县)中3个为贫困县，喀什地区12个区(县)中8个为贫困县。柳州市和喀什地区结核病疫情高，2011—2015年柳州市肺结核年平均发病率为114.79/10万，为同期全国平均水平(67.51/10万)的1.7倍[4]；而喀什地区更高，达到380.79/10万，为全国平均水平的5.6倍[5]。

目前WHO推荐的结核病新诊断技术，如发光二级管荧光显微镜(简称“LED荧光显微镜”)涂片镜检、线性探针耐药检测技术等，能够更快、更多地发现肺结核患者、利福平耐药肺结核患者和(或)耐多药肺结核患者(简称“RR/MDR-TB”)，有助于实现发病率下降的目标[6]。这些新技术曾在我国的东部、中部地区做过研究和应用，取得了很好的效果[7-9]。但能否在边疆少数民族地区应用，是否能取得成效，亟需进一步的研究。因此，中国疾病预防控制中心借助于法国梅里埃基金会的支持，在西部边疆少数民族地区开展了推广应用LED荧光显微镜涂片、镜检和线性探针耐药检测技术的研究。

对象和方法

一、研究现场与对象

综合考虑地理区域、民族特点、社会经济条件、结核病疫情及结核病防治工作水平，采用典型调查的方法，选择广西壮族自治区柳州市和新疆维吾尔自治区喀什地区2个地市作为研究现场，共覆盖22个县(区)、842万人口。研究对象为2013年1月1日至2016年12月31日期间，所有初次到当地结核病防治机构(简称“结防机构”)就诊的肺结核可疑症状者(指具有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰中任一症状的患者；简称“初诊患者”)[10]。推广新技术前(2013年)柳州市和喀什地区分别纳入初诊患者14 337例和32 022例；推广新技术后(2014—2016年)柳州市和喀什地区分别纳入初诊患者年平均12 796 和36 649例。对确诊为活动性肺结核的患者(通过文献[11]确诊)，将痰标本送至地市级耐药结核病定点医院，进行结核分枝杆菌耐药性分子检测。

二、研究方法

1.推广新技术的具体措施：从2013年开始，梅里埃基金会为研究地区每个县(区)级实验室配置LED荧光显微镜、生物安全柜、移动紫外线灯，选取载玻片在生物安全柜内对初诊患者留取的痰标本制备痰涂片，滴加金胺“O”荧光染色剂染色，待干燥后在暗背景下采用LED荧光显微镜镜检，查看是否出现黄色荧光杆状的抗酸杆菌，用于诊断涂阳肺结核和活动性肺结核。同时，在全球基金已为地市级实验室配备线性探针耐药检测设备(德国Hain生物科学有限公司生产的TwinCubator)的基础上，由梅里埃基金会配备试剂(GenoType MTBDRplus)，对痰涂片阳性标本检测异烟肼和利福平2种一线抗结核药物的野生型与突变型基因，判定是否对利福平和异烟肼耐药。县级和地市级结核病实验室人员均接受了培训，并通过了传统药物敏感性(简称“药敏”)试验熟练度测试及分子检测能力测验。

2.采用前后对照的方法评估推广新技术的实施效果：采用回顾性方法收集2013年的数据为推广新技术前的对照数据，采用前瞻性的方法收集2014—2016年的数据，为推广新技术后的数据。收集的内容包括初诊患者查痰率、使用LED荧光显微镜查痰比率、涂阳患者比率、耐药高危人群耐药筛查率、线性探针耐药检测比率及其确诊的RR/MDR-TB患者所占比率等。

3.质量控制：邀请专家讨论并确定评估方案和数据收集表格，制定现场调查数据收集计划。现场调查时对常规报告数据进行完整性、准确性和逻辑性复核，如有问题，核对原始资料，并及时订正。对于出现异常值的情况，了解原因，并做好记录。

4.统计学分析：采用对比推广新技术前后的描述性分析方法判断初诊患者查痰率、LED荧光显微镜查痰比率、涂阳患者比率、耐药高危人群筛查率等变化情况；采用SPSS 15.0软件进行卡方检验和统计学分析，所有比较均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、LED荧光显微镜镜检使用情况

1. 初诊患者查痰率：推广新技术期间，两地初诊患者查痰率逐年增加，柳州市从2013年推广新技术前的54.15%增加至2014—2016年推广新技术后的年平均64.25%，喀什地区从65.36%增加至74.34%，差异均有统计学意义(χ2=285.00，P<0.001；χ2=658.00，P<0.001)。见表1。

2. LED荧光显微镜镜检比率：推广新技术前期存在普通显微镜查痰和LED荧光显微镜查痰同时应用的情况，随着培训和实验室质量控制的开展，喀什地区自2015年起，柳州市自2016年起，实现了初诊患者100%使用LED荧光显微镜查痰。推广新技术期间，2个地市应用LED荧光显微镜查痰的比率均远高于推广前，差异均有统计学意义(Fisher精确检验法，P值均<0.001)。见表2。

表1 推广新技术前后柳州市与喀什地区初诊患者查痰率变化情况

注2013年为推广新技术前，2014—2016年为推广新技术期间

表2 推广新技术前后柳州市与喀什地区初诊患者使用不同类型显微镜查痰比较

注2013年为推广新技术前，2014—2016年为推广新技术期间

3.涂阳肺结核患者比率：推广新技术后，尽管初诊患者查痰率明显上升，但柳州市随着初诊患者例数的下降，活动性肺结核患者例数也略有下降；而喀什地区则随着初诊患者的逐年增加，活动性肺结核患者例数也明显增加，从推广新技术前的10 384例增加到推广后年平均的11 590例，增幅达11.61%。另一方面，尽管LED荧光显微镜查痰比率大幅提高，但活动性肺结核患者中涂阳患者的发现率却没有明显提高，柳州市推广新技术前后几乎维持不变，差异无统计学意义(χ2=0.01，P=0.921)；而喀什地区涂阳患者的发现率却从推广新技术前的21.65%下降到推广后的16.44%，下降幅度较大，差异有统计学意义(χ2=97.07，P<0.001)。见表3。

二、线性探针耐药检测技术应用情况

1. 耐药高危人群耐药筛查率：2013年柳州市和喀什地区均无能力开展耐药筛查工作。推广新技术后，耐药筛查工作逐步提升，主要筛查对象为复治失败患者、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者、初治失败患者、复发与返回的患者，以及治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等5类高危人群[12]。推广新技术期间，柳州市高危人群的耐药筛查率年平均达到94.61%，喀什地区也达到了74.96%，推广新技术前后差异均有统计学意义(Fisher精确检验法，P值均<0.001)。特别是自2016年起，柳州市对高危人群进行了100%的耐药筛查，喀什地区也达到了95%以上。见表4。

2. 应用线性探针进行耐药检测的比率：推广新技术前柳州市和喀什地区均未具备耐药检测的能力，也没有线性探针耐药检测的技术。推广新技术后，柳州市和喀什地区均具备了传统药敏试验检测能力和线性探针耐药检测新技术，而且应用新技术进行耐药筛查的比率大幅度提高，年平均值分别达到80.38%和52.83%，诊断RR/MDR-TB患者的例数分别占患者总例数的81.82%和53.06%。见表5。

讨 论

一、结核病新诊断技术的应用有助于边疆少数民族地区实现规划目标

推广新技术前，柳州市和喀什地区各级实验室均不具备抗结核药物的药敏检测能力。推广新技术后，项目地区形成了完整的实验室耐药检测网络体系，地市级实验室具备了传统和分子生物学新诊断技术的药敏检测能力，县级具备了痰涂片荧光检测新技术。推广新技术期间，柳州市和喀什地区耐药高危人群筛查率分别达到94.61%和74.96%，顺利实现了“十二五”全国结核病防治规划60%的任务指标[13]。

表3 推广新技术前后柳州市与喀什地区涂阳肺结核患者发现率的变化情况

注2013年为推广新技术前，2014—2016年为推广新技术期间

表4 推广新技术前后柳州市与喀什地区高危人群耐药筛查情况比较

注2013年为推广新技术前，2014—2016年为推广新技术期间；RR/MDR-TB：利福平耐药肺结核和(或)耐多药肺结核；高危人群是指复治失败患者、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者、初治失败患者、复发与返回的患者，以及治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者；a：通过实验室检验确诊

表5 推广新技术前后柳州市与喀什地区高危人群使用新诊断技术进行耐药筛查的比较

注2013年为推广新技术前，2014—2016年为推广新技术期间；RR/MDR-TB：利福平耐药肺结核和(或)耐多药肺结核；表中括号内数值为“率(%)”

二、结核病新诊断技术在边疆少数民族地区的应用具有现实可行性

柳州市和喀什地区利用基金会配备的分子生物学设备和试剂，在短时间内快速提升了肺结核和耐药结核病的诊断能力。整个推广新技术期间，柳州市和喀什地区分别有19 572例和75 921例(表2)初诊患者使用了LED荧光显微镜查痰，大幅减轻了实验室工作人员的负担[14-16]；到推广新技术后的第三年，柳州市和喀什地区初诊患者使用LED荧光显微镜查痰的比率已经达到100.00%。同时，在开展的耐药高危人群筛查中，应用线性探针耐药检测技术进行耐药检测的比率也分别达到98.63%和62.75%，充分证明了在条件相对滞后的边疆少数民族地区应用新诊断技术的可行性。

三、边疆少数民族地区应用结核病新诊断技术需要的条件和长期保障

边疆少数民族地区疫情普遍高于全国平均水平，尤其是喀什地区，已经成为新疆和全国结核病防治的重点监控和帮扶地区[17-18]，推广应用新诊断技术将有助于提高患者发现水平和降低疫情。然而，在边疆少数民族地区全面推广应用新诊断技术仍需要具备一定的基础和条件。

如表1和表4所示，推广新技术期间初诊患者查痰率明显上升，但痰涂片的阳性率却相对较低。2016年活动性肺结核患者中涂阳患者比率，柳州市为23.35%，而喀什地区仅为14.96%，离“十三五”全国结核病防治规划要求的病原学阳性50%的目标值存在较大差距。

其原因主要与西部边疆少数民族地区存在着常年人才储备不足、人员能力缺乏等问题有关，特别是喀什地区，因为边疆稳定工作的需要，人员更换和轮岗频繁，导致痰涂片的工作和质量不能得到长期有效的保障。而在条件相对较好的柳州市，即便配备了先进的仪器设备，也仍需要长期的培训和技术支持。

因此，为使边疆少数民族地区能够持续有效地开展结核病防治工作，必须持续不断地对边疆少数民族地区进行经费和技术支持，保障充足的人力资源，才能为边疆稳定和民族团结以及“一带一路”战略做出贡献。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅. “十三五”全国结核病防治规划. 北京：中华人民共和国国务院办公厅，2017.

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