颅内动脉瘤显微夹闭手术124例疗效分析及影响预后的危险因素

沈育

(黄冈市中心医院神经外科，湖北 黄冈 438000)

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病之一，破裂后的动脉瘤具有较高的病死率与致残率，严重影响患者生命安全和生活质量[1]。随着医学水平的不断提高，显微外科技术的不断发展，颅内动脉瘤显微夹闭手术被临床广泛运用，且效果较好。但任何手术均有可能发生影响患者预后的并发症，严重者可导致患者死亡。基于此，笔者分析收治的颅内动脉瘤显微夹闭手术患者124例的临床疗效及预后情况，以及找到可能影响预后的危险因素，从而最大程度降低患者的致死或致残率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料湖北省黄冈市中心医院2014年1月至2016年1月收治颅内动脉瘤显微夹闭手术患者124例，男性57例，女性67例；年龄范围34～68岁，年龄(53.08±6.84)岁。纳入标准：所有患者均经头颅CT血管成像(CT angiography，CTA)或全脑数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)影像学检查确诊[2]。合并症：高血压44例、糖尿病34例、动脉粥样硬化15例，所有并发症均已经常规治疗，患者病情稳定。动脉瘤部位：前交通动脉瘤34个，后交通动脉瘤31个，脉络膜前动脉瘤17个，大脑中动脉瘤21个，颈内动脉床突段动脉瘤6个，双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤15个。动脉瘤大小：动脉瘤窄颈(≤4 mm)82个、宽颈(>4 mm)42个。Hunt-Hess分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级42例，Ⅲ级28例，Ⅳ级17例。排除标准：患者年龄>70岁，伴有严重心肺或肝肾功能不全者，严重血液系统疾病或精神神经障碍者。本研究经湖北省黄冈市中心医院医学伦理委员会批准，且所有患者或其近亲属均已签署知情同意书。

1.2方法入院72 h内对所有颅内动脉瘤出血的患者均进行手术治疗，根据影像学检查所示的动脉瘤部位施行个体化手术。患者取仰卧位，气管插管下行全身麻醉，同时予以静脉滴注甘露醇对患者颅内压进行控制。手术步骤一般如下：显微镜下行手术操作，首先沿着外侧裂静脉逐步分离外侧裂池、颈动脉池，之后打开视交叉池，接着缓慢释放脑脊液，载瘤动脉充分暴露后分离暴露动脉瘤颈。然后根据不同患者的瘤颈长度、宽窄以及病灶位置选择夹闭钳的种类和夹闭角度，并予以夹闭。整个夹闭术后，采用专用棉片湿敷。术中以及术后均需严密监测患者的心电图、呼吸及血压等生命指标。

1.3观察指标详细记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况情况。在术后3周，待患者病情稍稳定，采用影像学检查对患者动脉瘤夹闭的效果进行观察。出院时判定患者的预后情况，将患者的预后分为以下几个等级：痊愈、轻度残障、重度残障、植物生存和死亡。其中痊愈和轻度残障为预后良好[3]。

2 结果

2.1一般手术情况本研究中经翼点手术入路患者78例，占62.90%，其中扩大翼点入路36例；单侧额下入路患者16例，占12.90%；纵裂入路患者23例，占18.55%；双侧翼点入路患者7例，占5.65%。手术时间范围2.0～5.0 h，手术时间(2.89±0.74) h；患者术中出血量范围200～1 800 mL，出血量(584.76±94.52) mL；住院时间范围10～40 d，住院时间(16.85±5.16) d。术后3周，患者病情稳定，影像学检查结果查示，颅内动脉瘤成功夹闭119个，动脉瘤夹闭成功率为95.97%。

2.2手术并发症与预后的关系在本研究的124例患者中，有41例患者发生手术后并发症，占据全部患者的33.06%，83例患者未发生手术后并发症，占据全部患者的66.94%。在41例发生手术后并发症的患者中，出现脑血管痉挛15例、动脉瘤破裂10例、脑水肿3例、脑梗死7例、颅内感染4例及严重肺部感染2例。

在本研究的124例患者中，共有70例患者治愈，治愈率为56.45%，29例患者预后为轻度残障，11例患者预后为重度残障，7例患者预后为植物生存，7例患者预后为死亡。按照治愈和轻度残障为预后良好的标准，所有患者的预后良好率为(70+29)/124=79.84%。按照是否发生并发症分组，并对两组患者的预后良好率进行比较，结果表明：未发生并发症组患者的预后良好率为95.18%，显著高于发生并发症组患者的预后良好率48.78%，两组比较差异有统计学意义(χ2=36.707，P<0.05)。见表1。

2.3颅内动脉瘤显微夹闭手术患者预后情况与各指标间的相关性分析Pearson相关分析结果显示，患者的预后与年龄(χ2=33.028，r=0.459，P<0.05)、基础病史(χ2=7.365，r=0.237，P<0.05)、动脉瘤的大小(χ2=20.324，r=0.375，P<0.05)、术前Hunt-Hess分级(χ2=25.857，r=0.415，P<0.05)、是否发生并发症(χ2=36.707，r=0.478，P<0.05)呈正相关；而与患者性别(χ2=0.449，r=0.060，P>0.05)、动脉瘤部位[前交通动脉瘤(χ2=0.005，r=0.006，P>0.05)，后交通动脉瘤(χ2=0.017，r=0.012，P>0.05)，脉络膜前动脉瘤(χ2=0.139，r=0.033，P>0.05)，大脑中动脉瘤(χ2=0.019，r=0.012，P>0.05)，颈内动脉床突段动脉瘤(χ2=0.005，r=0.006，P>0.05)，双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤χ2=0.001，r=0.003，P>0.05)]、术中出血量是否>500 mL(χ2=0.018，r=0.012，P>0.05)及手术时间是否>3 h(χ2=0.018，r=0.012，P>0.05)均无相关性。

2.4影响颅内动脉瘤显微夹闭手术患者预后的多因素logistic回归分析以2.3中差异有统计学意义的变量(P<0.05)纳入多因素logistic回归分析模型进行统计学分析，即以患者年龄、基础病史、动脉瘤大小、术前Hunt-Hess分级及是否发生并发症为自变量，患者预后良好或不好作为应变量，纳入模型并进行多因素logistic回归分析。赋值： 0分=预后良好，1分=预后不好，自变量为年龄(0分=≤50岁，1分=>50岁)，基础病史(0分=无基础病史，1分=有基础病史)，动脉瘤大小(0分=≤4 mm，1分=>4 mm)，术前Hunt-Hess分级(0分=≤Ⅱ级，1分=>Ⅱ级)，是否发生并发症(0分=未发生并发症，1分=发生并发症)，在回归中采取“进入”的方法。结果显示，年龄、动脉瘤大小、术前Hunt-Hess分级、发生并发症均为影响预后的独立危险因素。见表2。

3 讨论

颅内动脉瘤，指颅内动脉管壁上的异常膨出，其诱因主要有管壁局部先天性缺陷、合并症(高血压或动脉粥样硬化)及血管炎等。颅内动脉瘤病情多为进行性发展，动脉瘤逐步扩大直至破裂，一旦发生破裂即严重威胁患者生命[4]。目前临床上治疗颅内动脉瘤的方式主要有：药物保守治疗、显微镜外科手术治疗和血管内介入治疗。为防止动脉瘤破裂出血，选择适合的治疗方式，对提高治愈率，降低病死率及致残率均具有重要意义。本研究重点探讨显微外科夹闭手术治疗方法的相关并发症与其预后的关系及影响预后的危险因素。任何一种治疗方法均有出现并发症的可能，如处理不及时，易引起自发性蛛网膜下腔出血，严重影响患者的预后。

本研究结果发现，未发生并发症患者的预后良好率优于发生并发症的患者；患者的预后与年龄、基础病史、动脉瘤的大小、术前Hunt-Hess分级、是否发生并发症呈正相关(P<0.05)；多因素logistic回归分析结果显示，年龄、动脉瘤大小、术前Hunt-Hess分级、发生并发症为影响预后的独立危险因素。这与徐兴国等[5]研究结果相近，其研究同样发现，患者的Hunt-Hess评分、术后是否合并脑血管并发症是影响患者预后的独立性危险因素。

表1 颅内动脉瘤显微夹闭手术并发症与预后的关系/例

注：两组比较，aχ2=36.707，P<0.05

表2 影响颅内动脉瘤显微夹闭手术患者预后的多因素logistic回归分析

其他学者的研究发现对本研究既有补充也有支持。朱成明等[6]认为目前颅内动脉瘤的发生与血管变异、发育不良、动脉粥样硬化、基因等因素有关，在多种因素的参与下动脉管壁发生一系列改变，最终导致脑动脉瘤的发生。马骁与仝海波[7]指出有流行病学调查提示，随着年龄的增长，颅内动脉瘤在人群中的发病率逐步提高，动脉瘤大预后差的主要原因可能与手术夹闭大动脉瘤较困难，术前造影并不完全，使术者手术困难有关。郭孝龙等[8]认为手术治疗的时机是手术治疗方案中需要考虑的一个重要问题，对于Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者在出血后72 h内及早实施手术，对于预防动脉瘤再破裂出血，防止脑血管痉挛有重要意义。也有学者认为患者的术前CT-Fisher分级、Hunt-Hess评分和术后并发症是患者颅内动脉瘤手术治疗的影响因素[9-13]。刘国防、叶明[14]认为造成术后并发症(包括出血、感染、脑梗死及内科并发症等)的原因可能是动脉瘤夹闭不全、残余破裂，动脉瘤夹滑脱所致。围手术期的心理疏导和科学护理[15]，尽早对这部分高危人群采取有效措施，将有助于改善患者的预后。

综上所述，显微夹闭术是治疗颅内动脉瘤的主要手段，其效果较好，但影响预后的相关因素，如年龄、动脉瘤大小、术前Hunt-Hess分级及是否发生并发症需要引起临床工作者的重视。

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