多排螺旋CT对腹腔脓肿的诊断价值

刘海燕，季鹏，邱晓晖

(亳州市人民医院影像中心，安徽 亳州 236800)

腹腔感染、脓肿一般起病急，病因复杂，及早明确诊断对提高治疗效果与改善患者预后有重要意义[1-2]。立位腹部X线片可以早期发现腹腔游离性积气，但对腹腔脓肿的定位、病因分析存在盲区。超声受腹腔肠管气体干扰的影响，难以发现引起脓肿消化道穿孔的具体部位。多排螺旋CT(MSCT)扫描结合多平面重建(MPR)，对腹腔脓肿的早期诊断提供重要线索[3]，本文回顾性分析21例经手术穿刺、引流及临床治疗随访等证实的腹腔脓肿患者的MSCT影像学表现及临床特点，探讨MSCT对腹腔脓肿病因的诊断价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析亳州市人民医院2013年7月至2016年7月期间经临床证实的21例腹腔感染、脓肿患者资料，男16例，女5例。年龄范围28～89岁，年龄(57.6±16.0)岁，住院天数(13.7±7.4) d。临床表现：多发热、持续性腹痛，白细胞及中性粒细胞增多，部分伴有黑便。本组21例患者中行手术探查、切除病灶、穿刺引流脓肿的共11例，临床治疗随访及结合相关检查的共10例。

1.2检查方法采用 Siemens Emotion 16排和Siemens第二代Definition Flash双源CT，扫描参数：120 kv，200 mA ，扫描层厚1 mm，重建层厚1 mm、5 mm；并在后处理工作站对图像多平面重建(MPR)观察分析。对比剂碘海醇(300 g·L-1)，剂量80 mL或100 mL，注射速率3.0 mL·s-1。注射对比剂后延迟25～30 s行螺旋CT三期增强扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘。MSCT平扫14例，平扫加增强7例。

2 结果

MSCT结合MPR(如图1A、2C、3B、3C、4A、4B)，21例腹腔脓肿MSCT定位正确诊断率达100.0% ，位于回盲部11例(其中2例累及盆腔)，结肠旁沟2例，肝胃间隙2例，十二指肠旁3例，小网膜囊、大网膜、乙状结肠旁各1例。定性诊断正确率95.2%(20/21)，1例十二指肠旁脓肿误诊为间质瘤(如图2)。

21例患者，其中阑尾炎12例，11例MSCT显示脓肿位于右下腹回盲部周围(如图1)，脓肿内可见气体或气-液平面形成。部分阑尾区见斑片状高密度阑尾粪石影，周围脂肪间隙组织内可见稍高密度渗出影，这对病因诊断有重要意义。MSCT增强扫描见完整环形壁强化或不规则形薄壁强化，部分内部并可见分隔强化(如图1A、C)。阑尾位置的变异引起相应脓肿位置发生变化，本文有1例MSCT显示脓肿位于盆腔，但相应回盲部也有渗出性表现。

消化道穿孔6例，MSCT表现为消化道穿孔部位区渗出性改变及脓肿形成(如图2)，增强扫描可见均匀光整的环形脓肿壁强化(如图2B)，部分邻近脓肿周围可发现游离气体影，MPR图像观察(如图2C)，显示脓肿与周围组织关系，增强后清晰显示黏膜线及游离气体影(如图2C)。

胆囊结石、胆囊炎穿孔1例，MSCT可显示胆囊壁水肿增厚，部分可见胆囊壁水肿分层改变，缺损处胆囊壁连续性中断，其旁可见多发游离出胆囊结石影(如图3)。MSCT能够清晰显示胆囊穿孔部位及脓肿大小、并可见胆囊结石游离，以及邻近肝脏受侵情况。

异物包裹脓肿2例，2例异物均为鱼刺(如图4)穿破消化道引起腹腔周围脓肿，1例穿孔位于十二指肠，MSCT显示十二指肠肝间隙条形“鱼刺”高密度影(如图4A、4B)，周围脓肿呈不规则花环样强化，相邻肝脏呈炎性异常灌注改变(如图4C)。另1例 “鱼刺”影位于大网膜区形成脓肿。

图1 阑尾周围脓肿:A为MPR冠状位，显示回盲部内侧见类圆形脓腔形成；B为MSCT平扫轴位，显示脓肿内低密度气体影；C为MSCT增强轴位，显示脓肿壁强化,内液化坏死区无强化,病变周围脂肪间隙模糊

图2 十二指肠水平部穿孔并腹腔脓肿形成:A为MSCT轴位平扫，脓肿与十二指肠分界不清；B、C分别为增强的轴位及后处理重建冠状位，显示脓肿壁呈中度强化及与周围的关系

图3 胆囊结石穿孔致腹腔脓肿形成:A为平扫轴位，显示胆囊多发结石，胆囊壁明显增厚；B、C分别为平扫及增强MPR，显示胆囊颈部旁见游离胆囊外结石影，增强后显示胆囊壁轻度强化，胆囊颈部黏膜连续不佳

图4 十二指肠球部异物(鱼刺)穿孔致脓肿形成:A、B分别为平扫及增强MPR，显示肝脏与十二指肠球部间见类圆形脓肿影，脓肿下缘见异物，增强脓肿壁度强化；C为增强轴位，显示邻近肝实质异常灌注

3 讨论

3.1腹腔脓肿形成的病因及临床特点腹腔脓肿发病年龄及性别无特异性，常由腹部空腔器官的原发或继发感染所致，是腹部外科常见病、多发病[4]。感染原因常见有:①急性阑尾粪石、阑尾炎坏疽穿孔； ②除阑尾以外消化道穿孔；③胆囊结石、胆囊炎穿孔；④腹腔内消化道异物等。临床症状多表现为以发热为主，且白细胞增高，并伴有腹痛等症状。本组中阑尾炎12例，胆囊结石、胆囊炎穿孔1例，消化道穿孔6例，消化道异物(鱼刺)穿孔2例。本组病例中所有患者均有白细胞增高，并伴有腹痛、呕吐等症状，与之相符。腹腔脓肿如未及时明确诊断及治疗，可引起严重的全身中毒症状、败血症，危及生命[1-2，5]。

3.2MSCT对腹腔脓肿常见病因的诊断价值及临床诊治意义

3.2.1急性阑尾粪石、阑尾穿孔炎坏疽穿孔并阑尾周围脓肿形成 急性阑尾炎阑尾周围脓肿是普外科的常见病和多发病，易坏疽穿孔，形成阑尾周围脓肿。临床多以发热、腹痛、腹膜炎症状而就诊[6]。脓肿好发部位依次为回盲部、结肠旁沟和盆腔等[7]，本组与之相符。MSCT检查对提早发现病变及病因诊断有重要优势[8]。阑尾周围脓肿MSCT影像学征象表现为(如图1)：(1)通常脓肿内可见气体或气-液平面形成；(2)阑尾内见斑片状高密度阑尾粪石影，阑尾体积明显肿胀增粗、增长；(3)部分回盲部、小肠管腔扩张、积气；(4)增强扫描见完整环形壁强化或不规则薄壁强化，部分内部并可见分隔强化(如图1C)；(5)异位阑尾脓肿多伴有其他内脏转位，阑尾位于左下腹，结合发热、左下腹疼痛及白细胞增高等临床表现，进行诊断不难[7，9]。

3.2.2消化道穿孔引起的腹腔脓肿 多数为胃及十二指肠球部溃疡穿孔所致，亦有医源性消化道穿孔[10]，处理不及时极易引起腹腔感染脓肿、腹膜炎及败血症等。MSCT影像表现(如图2)：早期显示肠管间隙、小网膜区局限性液性低密度区，中晚期包裹、形成脓肿壁，脓肿壁环形强化；邻近脓肿周围发现游离气体影(消化道穿孔形成腹腔脓肿的典型影像表现)。腹腔发现脓肿的位置也可在一定程度上提示消化道穿孔的部位，有利于指导外科手术[3，11]。通过MPR图像观察(如图2C)，更有利于显示脓肿与周围组织关系，增强后清晰显示黏膜线及游离气体影，明确消化道穿孔致腹腔脓肿部位[11-12]。

3.2.3胆囊结石、胆囊炎穿孔 胆囊炎穿孔是由于胆囊结石直接腐蚀胆囊壁或胆囊结石、胆囊炎致胆囊内压力过高，造成胆囊静脉回流障碍所致，是急性胆囊炎最严重并发症之一。MSCT可显示胆囊壁水肿增厚，部分可见胆囊壁水肿分层改变，缺损处胆囊壁连续性中断，其旁可见多发游离出胆囊结石影(如图3)，如果穿孔发生于胆囊脏面易感染邻近肝实质，并可形成肝脓肿[13]。MSCT高分辨率显示胆囊穿孔部位、游离出胆囊结石的多少、胆汁泄露范围、脓肿大小及邻近肝脏侵及情况，指导临床治疗。

3.2.4消化道异物穿孔引起的腹腔脓肿 多数患者有消化道异物病史，异物穿破管壁致使消化道内容物漏出、逸出异物刺激周围组织渗出包裹感染，脓肿形成(如图4)。MSCT可进行多平面重建图像后处理技术，易于检出异物，并可显示异物的数量、大小、形态等情况，明确腹腔脓肿的病因，同时可发现腹腔少量游离积气，弥补了X线、超声的不足[11，14]。

总之，MSCT不但分辨率高，并能通过多期增强扫描提高组织间的对比，并结合MPR图像清晰显示游离气体分布部位、空腔脏器病变穿孔部位、周围脂肪间隙的改变、腹腔积液分布、胆囊结石、阑尾结石等，早期对腹腔脓肿做出定位、定性及病因诊断，为临床治疗方案的制订提供可靠依据。

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