冠脉导丝联合球囊在处理冠脉介入桡动脉痉挛时的应用价值

胡广全，王晓晨，许邦龙，何非，王凯，高峰，方玉，杨婷

(安徽医科大学第二附属医院，a 心血管内科,b 药剂科，安徽 合肥 230061)

桡动脉入径较股动脉入径具有血管并发症少、便于压迫、患者依从性高等独特的优势，广泛地作为经皮冠脉介入诊疗手术的首选入径[1-3]，然而发生桡动脉痉挛是冠脉介入医生经常面临的问题[4]。随着桡动脉穿刺技术的改进及相关抗痉挛药物的应用，桡动脉痉挛发生率较前有所减少，但仍有一定的发生率。部分患者发生桡动脉痉挛后应用解痉药物效果不明显，导丝或导管仍无法通过，从而导致经桡动脉冠脉介入操作的失败而被迫改为其它路径，如股动脉入径，以致延长患者的卧床时间，增加病人的痛苦。本研究旨在探讨桡动脉痉挛时应用冠脉导丝联合球囊的方法辅助导管通过痉挛部位以完成后续冠脉造影或冠脉介入治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2015年10月于安徽医科大学第二附属医院心血管内科行经桡动脉冠脉造影或介入治疗术时发生桡动脉痉挛的患者60例，每例患者按照随机数字表法抽取一种处理策略，抽中采用导丝联合球囊则为WAB组，抽中采用硝酸甘油则为Drug组。WAB组28 例，男10 例，女18 例;年龄(58.9±6.0) 岁。Drug组32 例，男12 例，女20 例;年龄(59.9±5.9) 岁,两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性，见表1。

本研究已通过安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署书面知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1冠脉造影或冠脉介入治疗 所有患者术前行Allen′s试验，术前用双手同时压迫患者右侧桡动脉及尺动脉，让患者快速用力握拳和展开手掌，重复5～7次至手掌发白，松开尺动脉的压迫，继续压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，若手部颜色在10 s内恢复正常，则Allen′s试验阳性，可进行右侧桡动脉穿刺。穿刺桡动脉时患者取平卧位，选择桡动脉搏动最强部位为穿刺点，一般取腕横纹近端约1～2 cm处，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局麻后采用Seldinger法应用Cordis 公司桡动脉穿刺套装( 21G穿刺针、0.53 mm 直导丝及6F 动脉鞘管)穿刺桡动脉成功后，沿导丝置6F鞘，常规经鞘侧管给肝素2 000 U，硝酸甘油200 μg后，所有病例开始均应用泥鳅导丝(亲水涂层，长260 cm，直径0.89 mm，Terumo公司，日本)引导造影导管或指引导管行冠状动脉造影或冠脉介入治疗术。

1.2.2桡动脉痉挛判定 患者术侧前臂疼痛或术者操作泥鳅导丝、导管通过桡动脉至肱动脉存在阻力时考虑发生桡动脉痉挛，此时应用生理盐水和造影剂按1∶1稀释后沿造影导管或指引导管推注约5 mL行桡动脉造影明确是否为痉挛，显示桡动脉管径细小则为桡动脉痉挛。桡动脉痉挛根据血管狭窄程度分为轻度痉挛(狭窄25%～75%)、重度痉挛(狭窄>75%)；按照长度分为局部痉挛(长度<2 cm)、弥散痉挛(长度≥2 cm)。

1.2.3桡动脉痉挛处理方法 (1)Drug组：沿鞘管侧管、造影导管或指引导管中静注硝酸甘油200 μg，5 min后再次行右侧桡动脉造影或介入治疗，若造影导丝或导管仍无法通过痉挛部位则改左侧桡动脉或股动脉入径；(2)WAB组：沿鞘管侧管、造影导管或指引导管中静推硝酸甘油200 μg，5 min后直接更换泥鳅导丝为冠脉导丝Runthrough NS导丝(亲水涂层180 cm，直径0.014 mm，Terumo公司，日本),在X 线透视下操纵冠脉导丝通过痉挛部位至锁骨下动脉，然后沿冠脉导丝送入2.0 mm×15 mm规格的冠脉球囊至造影导管或指引导管前端，使得球囊一半位于导管内，一半露出导管头端，用压力泵3～6个大气压低压扩张球囊后在该球囊引导下持续推进造影导管或指引导管至锁骨下动脉后更换为普通J型导丝，完成冠脉造影或介入治疗。如果应用冠脉导丝联合球囊，导管仍推进困难，则改左侧桡动脉或股动脉入径。

1.3观察指标(1)两组间手术即刻桡动脉痉挛程度对比；(2)经桡动脉入径冠脉造影及冠脉介入治疗的即刻成功率； (3)观察两组术中、术后即刻、术后48 h内血管并发症的发生情况，如出血、血肿、血管迷走神经反射、前臂骨筋膜室综合征等。

2 结果

2.1桡动脉痉挛情况比较WAB组重度痉挛20例，占71.4.%；弥散痉挛12例，占42.9%。Drug组重度痉挛22例，占68.8%；弥散痉挛13 例，占40.6%。两组痉挛严重程度及弥散程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料及痉挛程度比较

2.2经桡动脉冠脉造影或介入治疗成功率WAB组在冠脉导丝联合球囊辅助下成功经桡动脉完成冠脉造影或冠脉介入治疗26例，成功率92.9%。Drug组用药后再次应用常规方法经桡动脉行冠脉造影或冠脉介入治疗，成功20例，成功率68.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05) 。见表2。

表2 两组介入成功率及并发症发生率比较/例(%)

2.3两组血管并发症比较WAB组出现血管并发症2例(7.1%),均为前臂局部少许造影剂渗漏，给予压迫包扎处理好转；Drug组出现血管并发症3例( 9.4%)，其中1例局部少许造影剂渗漏，1例血肿形成，另有1例出现迷走反射，给予对症处理均好转， 两组均未发现桡动脉闭塞及前臂骨筋膜室综合征等严重并发症，差异无统计学意义(χ2=0.097,P=0.565) 。

3 讨论

据文献报道，桡动脉发生痉挛的概率大约在1.0%～29.4%之间不等[5]，一旦发生严重桡动脉痉挛，大大影响经桡动脉入路介入治疗手术的成功率。桡动脉以α1受体为主，缺少β受体，因此在局麻不充分、精神过度紧张、血管狭窄病变、反复穿刺、导丝导管粗暴操作等因素作用下导致血液中去甲肾上腺素浓度升高，从而造成血管痉挛。尽管临床上采取一些措施预防痉挛发生[6-7]，譬如：(1)做好患者的心理沟通减少其紧张的情绪；(2)提高穿刺技术，避免反复穿刺；(3)预防性应用硝酸甘油等抗痉挛药物；(4)轻柔操作导丝、导管等，但仍有部分患者会发生不同程度的桡动脉痉挛。

一旦发生桡动脉痉挛，导丝、导管常常很难通过痉挛病变部位导致桡动脉入径失败，目前临床主要是尝试通过鞘管内或导管内给抗痉挛药物，如硝酸甘油、维拉帕米、美托洛尔、地尔硫等解痉药物[8-10]，但效果不确切，特别是一些严重痉挛病变、血管扭曲、血管本身狭窄病变时效果欠佳，给药后反复的导丝、导管操作反而加重痉挛。本研究WAB组应用冠脉导丝联合冠脉球囊的方法提高了导管通过痉挛病变的成功率，高达92.9%，其中一例未成功主要系桡动脉严重扭曲造成导丝球囊无法通过，另一例未成功是由于桡动脉本身发育非常细小。WAB组即刻介入成功率明显高于Drug组，两组比较差异有统计学意义。WAB组导管通过率高的原因为：(1)冠脉导丝头端细小，Runthrough NS导丝头端直径0.014 mm，而且柔软，通过痉挛、迂曲狭窄病变的能力非常强，冠脉导丝通过后导管通过的可能性就大大增加。而冠脉诊疗常规导丝为普通J型导丝或泥鳅导丝，直径为0.89 mm，比冠脉导丝粗好几倍，显然其支撑能力较强，但通过痉挛、扭曲、狭窄病变的能力不如冠脉导丝，并且血管痉挛时反复操作常规导丝反而进一步加重血管痉挛，进一步减低其通过病变的可能性[11]。(2)导丝通过之后，并不一定导管就能顺利通过，有些病例常规导丝能通过，但导管直径明显大于导丝直径，临床上常用的为5F、6F导管，直径分别是1.65 mm、1.98 mm，并且血管可能存在扭曲、狭窄，导致导管通过困难。本研究中将2.0 mm×15 mm的小球囊一半沿冠脉导丝置于导管头端，低压扩张球囊后轻柔推进导管通过痉挛病变后换为普通导丝，是由于球囊相对导管头端更软，对血管损伤小。而且部分血管存在斑块，直接推进导管会被斑块卡住，而光滑的球囊在导管头端引导，更易通过斑块部位增加导管通过成功率。特别当患者桡动脉痉挛合并严重狭窄病变时，可以使用该球囊低压扩张病变部位再采用此方法推进导管。另外本研究中WAB组与Drug组比较并没有严重并发症的发生，两者差异无统计学意义，表明该方法安全可行。

总之，在处理桡动脉痉挛时，采用冠脉导丝联合球囊的方法能够提高导管通过痉挛病变的通过率，从而提高桡动脉入径冠脉诊疗的成功率。该方法有效且安全，为临床处理桡动脉痉挛增加了处理的手段，尤其适用于应用抗痉挛药物效果不佳，又不适合改行股动脉入径的患者，譬如患者因各种原因不能平卧或股动脉、髂动脉严重扭曲狭窄或闭塞、难以通过股动脉径路者可以尝试该方法。

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