快速康复理念在腹腔镜膀胱根治性切除术患者围手术期中的应用观察

陈文 张丽

【摘 要】目的：观察采用快速康复的理念在膀胱根治性切除术留置尿路造口患者围手术期护理中的应用效果。方法：观察38例膀胱根治性切除术留置尿路造口患者护理资料，采用FTS术前护理时进行充分的健康宣教，耐心给患者、家属讲解手术的相关知识，指导患者合理饮食、休息、口服抗肠道细菌药物等。术后根据麻醉方式采取舒适体位，保持患者呼吸道通畅，减轻腹部伤口疼痛。做好并发症的观察及护理，术后密切观察有无肠漏、出血、切口感染等。结果：38例病人手术均成功，病人均治愈出院。结论：FFS理念的运用具有实际意义，能明显减轻患者痛苦、预防和减少并发症的发生、促进患者术后康复、提高手术效果。

【关键词】快速康复；膀胱根治性切除术；围手术期护理

【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2017）12-03-0-01

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一[1] ，根治性全膀胱切除、尿流改道术是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准[2] 。但因膀胱血供丰富，其手术也较复杂，术后多存在不同程度的并发症，其对护理工作的要求也更加严格。术后患者需要终生使用和佩戴尿路造口袋，严重影响患者的生活质量，造成患者生理上、心理上和社会功能的变化，不同程度上的延长了住院时长。腹腔镜全膀胱切除术前、术后的专科护理水平对患者的早期康复、提高生活质量、更好地回归社会起着至关重要的作用。

快速康复外科（fast track surgery，FTS）概念是指在手术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复[3]。一般包括术前对患者的宣教、合理的术前准备；良好的术中麻醉和处理、精细的外科技术以及术后有效的止痛、尽量减少围术期的各种应激反应因素等

为此，科室成立专科特色护理专案，通过品管圈（QCC）的方式，采用快速康复的理念，通过对膀胱根治性切除术留置尿路造口患者围手术期护理采取相应的改进措施，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1 月～2015年12 月行腹腔镜膀胱根治性切除术+皮肤造口术的38 例作为观察对象，男32例，女6 例，其中合并高血压者17 例，合并糖尿病者7 例，合并心肺肾功能不全等疾病者12 例，年龄57～86 岁，平均69岁。

2术前护理措施

2.1 术前适应性训练 采用个体床旁指导的方式，在手术医师确认手术方案后，进行造口袋的模拟佩戴，使患者及家屬适应术后生活。并针对患者提出的不适及问题，在术前进行有针对性的解答。术前根据患者情况进行个体化造口定位，远离骨尖突出、皮肤皱折、疤痕和引流管放置处，向患者及家属讲解造口相关知识、造口患者心理特点、护理需求与社会支持，为患者消除顾虑，创造一个利于康复的家庭环境，从而提高其生活质量。

2.2 术前肠道准备 采用FTS方法，术前2d半流质饮食，适当静脉营养，口服抗生素；术前1d流质饮食，适当静脉营养，服用福静清缓泻剂；责任护士全程督促患者按时按量服用缓泻剂，观察患者排便情况，确保疗效。术前晚及术晨清洁灌肠。

3 术后护理措施

3.1 体位护理 全身麻醉术后患者，为保持呼吸道通畅，患者返回病房后，即去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒生命体征平稳后，取半卧位，有利于呼吸和引流，减轻腹部伤口疼痛。术后给予吸氧，并适当延长吸氧时间，可加速腹腔内残留的二氧化碳排出，预防肩痛。

3.2 鼓励早期进食及活动 术后6h鼓励患者床上活动，术后1d下床活动，术后1d进流质饮食。待患者肠道完全通畅后嘱其多饮水，减少术后尿路感染及肠梗阻的发生。食用富含维生素和高蛋白食物，防止便秘。

3.3 切口的护理 保持伤口、造口部位敷料清洁干燥。每天行切口换药，防止切口感染，并观察切口愈合情况。体型肥胖者提前行切口理疗，防止脂肪液化影响切口愈合。肠代膀胱术后，应密切观察尿路造口的血运情况，保持红润并及时发现造口并发症。

3.4 引流管的观察 密切观察各引流管的引流情况，及时记录引流液量、颜色及性质。妥善固定 ，以防引流管脱落 ，在患者变换体位或躁动不安时更应注意，避免扭曲、受压、滑脱、阻塞 ，各管道用标签标识清楚。

3.5 镇痛 密切观察患者疼痛情况，使用疼痛评估尺对患者进行疼痛评估，采取超前镇痛模式，减轻患者术后的疼痛程度，并对其进行心理疏导和心理安慰，分散患者对疼痛的关注度。有镇痛泵患者，注意观察管道是否通畅、镇痛效果及不良反应。

3.6 预防感染的发生 监测体温及血白细胞变化，观察有无发冷、发热情况出现。术后早期下床活动，勤翻身，若痰液黏稠予雾化吸入。严格无菌操作，及时倾倒尿液，尿袋放置低于耻骨水平并固定，以防止尿液逆流造成感染。

3.7 预防下肢静脉血栓的发生 使用“Autar深静脉血栓形成风险评估表”，评估患者风险，按风险高低给予有针对性的预防措施。术前指导患者使用弹力袜，播放视频指导患者进行肢体功能锻炼。术后复查凝血功能、双下肢动静脉彩超等项目，为患者提供助行器，指导患者在术后一天即下床活动，密切观察患者双下肢皮肤温度及触痛情况。

3.8 心理护理 护理人员将给予一对一的心理护理干预，首先评估患者的性格、文化素养及心理状态，明确患者其忧虑的原因具体是什么，然后识别患者的担忧，针对患者自身情况制订个性化心理护理。围手术期间不断鼓励患者，并讲述成功病例使其树立战胜疾病的信心。

3.9 造口护理 术后由责任护士在更换造口袋的同时向患者及家属进行健康教育，指导患者及家属正确认识尿造口，传授造口护理技巧方法及相关并发症的处理，。确保每一位患者出院前都能掌握造口护理方法。

4 出院后护理

出院时，收集患者资料，为术后交流会备案，以便随访。对患者及家属进行日常生活指导。出院后1周、1个月、3个月、6个月、12个月分别对患者进行电话回访，可及时解决患者及家属存在的问题。了解患者饮食、造口自我护理、是否出现造口并发症及处理方法等。通过电话随访选择存在护理问题的患者进行家庭随访，解决患者所面临的问题，提高患者自我护理的能力，促进建立良好的护患关系。每年举办一次造口联谊会，由医护人员进行造口知识讲座、传授造口护理技术、安排造口时间较长者介绍自我护理经验和体会以及患者之间的相互交流，并进行现场咨询和体验。

5 讨论

本组患者均在保证安全的前提下将FTS的各项措施应用于膀胱根治性切除术患者的术前术后护理中。术后2例发生漏尿， 1例合并下呼吸道感染，3例创口愈合不良，经积极处理后均愈合良好。未发生肠瘘、肠梗阻、尿失禁等并发症，围术期无死亡。平均住院17.5天，患者满意度提高，术后生活基本恢复自理。

FTS术前护理时进行充分的健康宣教，耐心给患者、家属讲解手术的相关知识，解释患者的各种疑虑，指导患者合理饮食、休息、口服抗肠道细菌药物等，使患者对术前、术中和术后有关问题及注意事项有了深刻的认识，增强患者信心。术后根据麻醉方式采取舒适体位，保持患者呼吸道通畅，减轻腹部伤口疼痛。做好并发症的观察及护理，术后密切观察有无肠漏、出血、切口感染、早期下床活动等，保证了术后患者的快速康复。腹腔镜膀胱根治性切除术难度大、创伤重、手术时间长，因此对患者手术前、后护理提出了更高的要求，FFS理念的运用具有实际意义，能明显减轻患者痛苦、预防和减少并发症的发生、促进患者术后康复、提高手术效果[4]。

参考文献：

叶珍妮，阮明辉，李晓燕，等.膀胱全切回肠代膀胱术后并发下肢静脉血栓2例护理体会[J].昆明医学院学报，2011，32（5）：180～182.

马潞林，毕海.腹腔镜膀胱根治性切除术及尿流改道的应用进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2016，6（1）：1～3.

江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科志.2007，27（2）：131～133.

钱萍，高兴莲， 刘波，等.快速康复外科理念在腹腔镜膀胱全切回肠代膀胱术患者围术期护理中的应用[J]. 国际泌尿系统杂志，2016，36（3）：204～206.