快速康复在复杂先天性心脏病双向Glenn分流术中的应用

徐朝军等

[摘要] 目的 探讨快速康复理念在复杂先天性心脏病双向Glenn分流术中的应用。 方法 回顾性分析本院2007年1月～2013年12月收治的49例复杂先天性心脏病患儿双向Glenn分流术的临床资料，2007年1月～2009年12月的21例为对照组，术后按常规处理，2010年1月～2013年12月的28例为快速康复组，术后采用快速康复理念进行临床处理，分析并比较两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间，住院时间、早拔管率、再次气管插管率、肺部并发症发生率。 结果 两组患儿无住院死亡，均康复出院。快速康复组的呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间短于对照组（P<0.05）。快速康复组的早拔管率高于对照组（P<0.05）。两组肺部并发症发生率、再次气管插管率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 快速康复在复杂先天性心脏病双向Glenn分流术患儿中应用安全、可行，能缩短患者的呼吸机辅助时间、ICU治疗时间和住院时间。

[关键词] 快速康复；先天性心脏病；双向Glenn分流术

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（b）-0035-05

1.Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，China；2.Department of Biochemistry and Molecular Biology，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China

[Abstract] Objective To investigate application of fast track in bi-directional Glenn shunt of congenital heart disease. Methods Clinical data of 49 patients following bi-directional Glenn shunt from January 2007 and December 2013 were retrospectively analyzed.Twenty-eight cases（fast track group）were treated with fast-track surgery and twenty-one cases（control group）were treated according to routine protocol in the perioperafive period.The time of mechainca ventilation，ICU treatment time and length of hospital stay，early extubation rate，reintubation rate，incidence rate of pulmonary complication in two groups were analyzed and compared. Results Two groups of children with no in-hospital death，all children rehabilitation hospital discharge.The time of mechainca ventilation，ICU treatment time and length of hospital stay in fast track group was shorter than that in control group respectively（P<0.05）.Early extubation rate in fast track group was higher than that in control group（P<0.05）.Reintubation rate，incidence rate of pulmonary complication in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in the perioperative period for patients with bi-directional Glenn shunt is safe and feasible，and can shorten the patient′s breathing machine auxiliary time，ICU stay time and hospitalization time.

[Key words] Fast track；Congenital heart disease；Bi-directional Glenn shunt

近年来，随着心脏外科手术技术、麻醉管理、体外循环以及术后重症监护水平的提高，先天性心脏病儿童术后生存与预后均得到显著改善，其中围术期管理策略的根本转变发挥了重要作用。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是近年出现的一种新的外科处理策略，它是在充分理解手术前后病理生理变化的基础上，采取合理的手术方式，优化麻醉方案、加强疼痛控制，从而达到早期拔除气管插管（early extubation，EE）、缩短住院时间、加速患者康复的目的[1-3]。目前国内很多单位在简单先天性心脏病术后采用快速康复策略并取得较好的效果[4]，而复杂先天性心脏病手术治疗后的快速康复治疗报道较少[5-6]。对功能性单心室的复杂先天性心脏病采用Glenn分流取得较好临床效果[7-9]，而双向Glenn分流术后的快速康复治疗目前未见报道。本院自2010年1月将这一理念应用于复杂先天性心脏病双向Glenn分流术的围术期管理，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2013年12月本院共完成双向Glenn分流手术49例，按日期分为两组。2007年1月～2009年12月为对照组：21例，年龄1.5～15岁，平均（7.97±4.63）岁；体重9.0～49 kg，平均（21.28±10.74） kg；2010年1月～2013年12月为快速康复组：28例，年龄1.5～14岁，平均（6.83±3.58）岁；体重8.0～29 kg，平均（17.60±6.03） kg。所有患儿手术前经心脏彩超、心脏大血管CTA或心导管造影检查明确诊断，其中单心室（SV）24例，右心室双出口（DORV）10例，三尖瓣闭锁（TA）5例，完全型大动脉转位（TGA）5例，完全性房室间隔缺损2例，Ebtein畸形2例，所有患儿均合并不同程度的肺动脉狭窄。两组患儿基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康复定义 目前先天性心脏病术后快速康复缺乏统一标准，借鉴北京阜外医院的经验并结合自己的实际情况，制订如下临床标准：①术后12 h内拔除气管内插管；②重症监护室停留时间<72 h；③住院时间<12 d[6，10]。

1.2.2 麻醉管理及手术方法 所有患儿均采用复合静脉吸入麻醉，予咪达唑仑0.1 mg/kg诱导、静脉用芬太尼5 μg/kg，并辅以维库溴铵0.1 mg/kg。所有患儿均采用经口气管插管，术中采用压力控制通气（PCV）模式，氧气-异氟醚吸入，视手术情况加用芬太尼及维库溴铵，控制芬太尼总量<10～20 μg/kg，手术结束前1 h不用肌松药。术中常规监测有创动脉压、心电图、中心静脉压、经皮血氧饱和度等。酌情泵注多巴胺及米力农等血管活性药物维持循环稳定。对照组患儿早期麻醉药用量较大，后期保证手术顺利进行的情况下，适当减少麻药剂量。

所有患儿均采用胸部正中切口，分别游离上腔静脉、升主动脉、无名动静脉动，并将上腔静脉及主动脉分别套带，升主动脉向左侧牵引，上腔静脉则向右侧牵拉，暴露并游离右肺动脉，游离范围向右至心包反折，向左至左右肺动脉分叉，套入2根7号丝线，常规游离并结扎奇静脉，用C型血管阻断钳试阻断右肺动脉，观察心率、血压及血氧饱和度变化，调整升压药物剂量，麻醉机参数及阻断钳的位置使循环稳定，如循环稳定者则在非体外循环下进行，不稳定则在体外循环并行循环下进行，体外循环并不会增加术后并发症及死亡率[7]。本组共有14例在体外循环常规并行循环下完成。非体外循环则首先静脉肝素化（1.5 mg/kg），于上腔静脉和右心房分别插管连接建立临时旁路，在上腔静脉和右心房连接处远心端0.5～1.0 cm处，横断上腔静脉，近端予5-0 Prolene线缝闭。远端与右肺动脉用6-0 Prolene线行端侧吻合，保持吻合口足够大，避免吻合口狭窄。对所有存在双上腔静脉的8例患者均行双侧双向Glenn手术。吻合完毕后开放右肺动脉和上腔静脉，检查吻合口是否通畅，有无出血和扭曲等，体外循环下完成者采用常规超滤联合改良超滤。

1.2.3 术后处理 术毕患儿均入ICU，常规进行持续心电监护、经皮血氧饱和度、有创动脉血压（SAP）、上下腔静脉压（Psvc、Pivc）监测。机械通气采用西门子Servo 300呼吸机辅助通气。体重<15 kg则选用PRVC模式，体重>15 kg采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，初始潮气量设置为8～12 ml/kg，呼吸次数14～32/min，初始吸入氧浓度（FiO2）0.6，常规给予4 cm H2O呼吸末正压（PEEP），根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数，维持经皮血氧饱和度在85%左右，PaCO2在30～35 mm Hg。体位保持半坐卧位（上身抬高30°），常规行床旁X线胸片检查，明确气管插管位置是否合适并排除胸腔积液、肺不张等。患儿麻醉清醒，自主呼吸恢复后，如血流动力学稳定，气道分泌物不多，无明显神经系统定位体征，胸腔引流<1.0 ml/（kg·h），尿量>2 ml/（kg·h）则逐步下调呼吸机参数。对照组拔管指征为：循环功能稳定，多巴胺<8 μg/（kg·min），停用肾上腺素，FiO2<0.4，SpO2>80%，PCO2<45 mm Hg，PEEP 0～4 cm H2O。快速康复组拔管指征为：循环功能稳定，多巴胺<10 μg/（kg·min），肾上腺素<0.1 μg/（kg·min），FiO2≤0.5，PCO2≤50 mm Hg，PEEP 0～2 cm H2O，尿量>1 ml/（kg·h）。拔管步骤为渐减呼吸机辅助次数至4次，复查血气分析达到上述标准后拔管。两组患儿拔管后常规禁食禁饮4～6 h，定时翻身拍背。对于拔管后躁动不安的患儿给予芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·h）持续泵入。效果不满意者加用咪达唑仑1～2 μg/（kg·min）或水合氯醛0.3～0.5 ml/kg口服。监测并统计两组患儿呼吸机辅助时间、ICU监护时间、住院的时间、早拔管率、肺部并发症发生率、再次气管插管率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间的比较

两组患儿麻醉满意、手术过程顺利，无住院死亡，无二次开胸止血、无延迟关胸。快速康复组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间的比较（x±s）

2.2 两组患儿早拔管率、肺部并发症发生率及再次气管插管率的比较

两组患儿早拔管率比较差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患儿早拔管率、肺部并发症发生率及再次气管插管率的比较[n（%）]

3 讨论

快速康复是一个综合性理念，要求多学科密切协作，其范围包括严格的手术适应证及良好畸形矫治、优化术中麻醉及体外循环管理和精细的术后监护。随着心脏外科技术的提高，大量研究证实在心脏外科术后处理采用快速康复理念，能实现患者早期拔除气管内插管、早转出重监护症病房、缩短住院时间，加速患者康复[11-12]。

传统观念认为Glenn分流的患儿属于复杂先天性心脏病，术后需待其心功能稳定、肺部无明显并发症，方可考虑撤呼吸机。术后早拔管是心脏手术快速康复的核心[13-17]。对照组在没有运用快速康复理念前仅有少数病例（23.81%）实现早拔管，快速康复组多数病例（71.43%）实现早期拔管，而快速康复组的肺部并发症发生率及再插管率并没有明显升高，这与文献报道相似[18-19]。充分理解手术前后的病理生理改变，合理的手术方案是实现早期拔管的基础。本组患儿均为功能性单心室患儿，严格将平均肺动脉压力25 mm Hg作为Glenn分流的手术适应证[20]。另外，外科医师、麻醉师、灌注师及监护室医师进行术前病例讨论，统一快速康复理念并提出困难所在，这样才不会因为医务人员的理念差异而导致患者的处理出现差别。Glenn分流手术操作相对简单，但确保吻合口足大且血流通畅是手术成功的关键，也直接影响能否早期拔管和快速康复。本组病例术后心脏彩超复查证实均无吻合口狭窄。

合理的手术方案和满意手术解剖矫治是快速康复的基础，但优化的麻醉管理方案和合理的体外循环管理决定着快速康复能否顺利实施。本组患儿采用静脉吸入复合麻醉，早期受传统心脏手术麻醉的影响，患儿芬太尼用量普遍较大。部分患者麻醉过深而影响早期拔管。后期患者芬太尼用量减少至<10 μg/kg。患者术中循环平稳，术后2 h左右大部分神志清醒，部分患者加用异丙酚，减小术中觉醒。需要体外循环辅助下手术的采用并行循，HCT>50则转流前常规放血，以免转流期间血细胞破坏，体外循环期行常规超滤和改良超滤，提高血细胞比容，滤出多余的水分和炎性因子等不良成分。

恰当的循环血容量对右心旁路手术的循环稳定很重要，但肺动脉的压力又影响静脉回流，术后尽快调整好循环容量与肺动脉压力的平衡是双向Glenn分流术后实施快速康复的关键。定时监测上腔静脉压力并观察患儿头面、上半身是否有水肿，以此来推测肺动脉压力。通常将上腔静脉压力控制在25 mm Hg以内。下腔静脉的压力作为监测容量的指标，以判断容量是否足够，一般维持在10～12 mm Hg。如果上下腔压力均降低，表明血容量不足，立即予白蛋白血浆等胶体补充血容量，但要防止补液过快引起的急性肺水肿。如果上下腔压力均升高，提示循环血容量过多，予以强心、利尿减轻容量负荷。如果上腔压力持续>25 mm Hg，而下腔压力在正常范围，且SpO2突然下降，提示肺血管痉挛收缩引起的肺动脉高压或上腔静脉与肺动脉吻合口可能有梗阻。床旁心脏彩超检查证实为吻合口狭窄或栓塞则应立即再次手术解除狭窄或栓塞。如果是肺血管痉挛收缩引起的上腔静脉压力升高者，通常予充分吸氧，保持适度通气，维持PaCO2在30～35 mm Hg，纠正代谢性酸中毒，给予适当肺动脉扩张剂，如米力农或吸入用伊洛前列素溶液等，使上腔静脉血能顺利进入肺循环进行氧合。大多数患儿经上述处理后均能实施早拔管并进一步实现快速康复。

疼痛可以引起应激反应，使患儿循环不稳定从而影响早期拔管；因为患儿疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，呼吸浅快，潮气量减少，导致肺泡通气不足；气道分泌物廓清困难，严重者并发肺部感染或肺不张甚至需要再次气管插管。术后合理的镇痛可以减少术后肺不张和肺部感染等肺部并发症的发生、改善呼吸功能。对于术后躁动不安者给予芬太尼0.5～1 μg/（kg·h）并加用咪达唑仑1～2 μg/（kg·min）持续泵入，所有患儿均获得较好的镇静、镇痛效果，均维持患儿在安静状态。部分患儿拔管后出现麻醉药过量积蓄，经积极对症处理后均未引起呼吸抑制。

快速康复的实施还需要家属及患者的配合，快速康复组患儿早拔管成功率71.43%，但只有22.44%实施了严格意义上的快速康复，主要原因是患儿家长有一种害怕的心理，对年龄较小复杂先心病的患儿术后早期抚养缺乏心理准备，强烈要求延长ICU治疗时间。此外鉴于目前医患关系的压力，部分医师对快速康复态度比较谨慎，认为患儿住ICU相对安全，这与国内曾敏等[4]的报道相似。快速康复的实施需要医护人员以及患儿家属共同努力。

FTS已逐步应用到外科各个领域，它的实现必须结合各种先进的技术手段，依赖于多个学科的紧密合作，才能使外科患者达到真正的快速康复。快速康复对双向Glenn分流患儿是安全、可行的，能缩短住ICU天数及住院时间。

[参考文献]

[1] Howard F，Brown KL，Garside V，et al.Fast-track paediatric cardiac surgery：the feasibility and benefits of a protocol for uncomplicated cases[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（1）：193-196.

[2] Reismann M，Arar M，Hofmann A，et al.Feasibility of fast-track elements in pediatric surgery[J].Eur J Pediatr Surg，2012，22（1）：40-44.

[3] Rashid A，Sattar KA，Dar MI，et al.Analyzing the outcome of early versus prolonged extubation following cardiac surgery[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2008，14（4）：218-223.

[4] 曾敏，李守军，王旭，等.婴儿期简单先天性心脏病矫治术后快速康复及相关风险因素研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（7）：2107-2109.

[5] Kurihara Y，Shime N，Miyazaki T，et al.Clinical and hemodynamic factors associated with the outcome of early extubation attempts after right heart bypass surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8（6）：624-628.

[6] 曾敏，王旭，李守军，等.婴幼儿完全性房室通道矫治术后快速康复[J].中国胸心血管外科临床，2010，17（6）：459-461.

[7] Alsoufi B，Manlhiot C，Awan A，et al.Current outcomes of the Glenn bidirectional cavopulmonary connection for single ventricle palliation[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2012，42（1）：42-49.

[8] Hussain A，Saleem K，Inam-Ullah，et al.Bidirectional Glenn shunt without cardiopulmonary bypass[J].J Coll Physicians Surg Pak，2009，19（11）：682-685.

[9] LaPar DJ，Mery CM，Peeler BB，et al.Short and long-term outcomes for bidirectional Glenn procedure performed with and without cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，2012，94（1）：164-171.

[10] 黄悦，张马忠，宋艳艳，等.小儿先天性心脏病快通道手术后早拔管的体外循环影响因素分析[J].上海交通大学学报医学版，2011，31（9）：1320-1324.

[11] Kin N，Weismann C，Srivastava S，et al.Factors affecting the decision to defer endotracheal extubation after surgery for congenital heartdisease：a prospective observational study[J].Anesth Analg，2011，113（2）：329-335.

[12] Polito A，Patorno E，Costello JM，et al.Perioperative factors associated with prolonged mechanical ventilation after complex cogenitalheart surgery[J].Pediatr Crit Care Med，2011，12（3）：122-126.

[13] 汪力，皮名安，龚立，等.小于6月龄的先天性心脏病患婴术后早期拔管策略及结果[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（1）：37-39.

[14] Yamasaki Y，Shime N，Miyazaki T，et al.Fast-track postoperative care for neonatal cardiac surgery：a single-institute experience[J].J Anesth，2011，25（3）：321-329.

[15] Iodice FG，Thomas M，Walker I，et al.Analgesia in fast-track paediatrie cardiac patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（3）：610-613.

[16] Hamilton BC， Honjo O，Alghamdi AA，et al.Efficacy of evolving early-extubation strategy on early postoperative functional recovery in pediatric open-heart surgery：a matched case-control study[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2014，18（3）：290-296.

[17] Alghamdi AA，Singh SK，Hamilton BC，et al.Early extubation after pediatric cardiac surgery：systematic review，meta-analysis，and evidence-based recommendations[J].J Card Surg，2010，25（5）：586-595.

[18] Yamasaki Y，Shime N，Miyazaki T，et al.Fast-track postoperative care for neonatal cardiac surgery：a single-institute experience[J].J Anesth，2011，25（3）：321-329.

[19] Harris KC，Holowachuk S，Pitfield S，et al.Should early extubation be the goal for children after congenital cardiac surgery？[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（6）：2642-2648.

[20] 邢泉生，纪志娴，荣佑宝，等.非体外循环双向Glenn手术治疗小儿复杂先天性心脏病[J].中国胸心血管外科临床，2010，17（3）：252-253.

（收稿日期：2014-12-16 本文编辑：李亚聪）