快速康复外科理念在老年人工髋关节置换患者护理中的应用

李雁+于瑜+薛慧

【摘要】 目的：探讨快速康复外科理念在老年人工髋关节置换患者围手术期护理中的应用，并评估其有效性和安全性。方法：选取2014年2月-2015年2月期间本院骨科病房收治的120例老年人工髋关节置换患者为研究对象，随机分为对照组和快速康复外科组，每组各60例，分别给予常规护理及快速康复护理，观察并比较两组患者对护理工作的满意度、住院时间、髋关节功能、再住院率及术后并发症等情况。结果：快速康复外科组患者的满意度显著优于对照组，住院时间显著低于对照组，术后髋关节功能显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后并发症及再住院率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在老年人工髋关节置换患者外科护理中应用快速康复外科理念，可以明显提高患者的满意度，缩短住院时间，提高患者髋关节功能的恢复，值得推广应用。

【关键词】 快速康复； 老年； 髋关节置换； 骨科； 护理

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of fast-track surgery（FTS） program in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacement.Method：Total 120 patients who received artificial hip replacement from February 2014 to February 2015 in our hospital were chose as the research objects， all the patients were randomly divided into two groups，FTS group and control group，60 cases in each group.The control group was given routine nursing and the FTS group was given fast-track surgery nursing.Patients satisfaction to nursing work，length of hospital stay，the function of hip joint，rehospitalization rate and postoperative complications of two groups were observed and compared.Result：The patients satisfaction of the FTS group was significantly better than the control group，the length of hospital stay was significantly lower than the control group，and the postoperative hip joint function was significantly better than the control group，the differences between the two groups had statistical significance（P<0.05）.There were no statistical significance in the number of postoperative complications and rehospitalization rates between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The usage of FTS in the perioperative nursing of aged patients with artificial hip replacemen could significantly improve the patients satisfaction，shorten hospitalization time，improve the recovery of hip joint activity，so it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Fast-track surgery； Old； Artificial hip replacement； Department of osteology； Nursing

First-authors address：Qingdao Municipal Hospital（Eastern Area），Qingdao 266071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.022

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是一种在围手术期采用一系列优化措施，从而减少患者生理和心理创伤应急的有循证医学证据的外科护理方法[1-2]。此方法的目的在于促进患者早期康复、缩短住院时间、减少术后并发症的发生和节省医疗费用，快速康复外科的研究已经在许多择期手术中应用并取得成功[3-4]。随着我国老年化的加快，老年髋部骨折的发生率逐年增加，人工髋关节置换手术作为治疗老年髋部骨折的终极手段，其数量亦随之增加。然而，由于老年人的身体机能较差，术后自理能力下降，所以人工髋关节置换手术患者的护理工作难度大，要求高[5-6]。如何在老年髋关节置换患者的术后进行优质的护理，成为了决定患者术后是否能够迅速恢复伤前生活水平的一个重要因素[7]。本研究针对老年人工髋关节置换患者采用快速康复外科理念进行外科护理，并观察其临床应用效果，以期为快速康复外科理念在老年人工髋关节置换患者中的推广应用提供临床基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月-2015年2月期间在青岛市市立医院骨科病房收治的120例患者为护理对象，其中男73例，女47例；年龄60～85岁，平均（71.24±6.73）岁；髋关节疼痛64例，功能障碍47例，畸形4例，关节活动度5例。将120例患者随机分为对照组和快速康复外科组，每组60例。对照组男36例，女24例，年龄62～83岁，平均（70.43±5.83）岁，全髋关节置换35例，半髋关节置换25例；快速康复外科组男39例，女21例，年龄60～85岁，平均（72.05±6.37）岁，全髋关节置换38例，半髋关节置换22例。两组患者的年龄、性别、手术方式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后采用常规围手术期的康复护理手段，包括生活护理、健康教育、治疗护理、康复锻炼指导、出院随访。

1.2.2 快速康复外科组 因为FTS并非针对老年骨科患者的特点提出的，所以在应用此项方法时，必须要认真观察有无不良反应，一旦发现异常，应及时停止。

1.2.2.1 术前宣教 由于老年患者突然进入陌生的医院环境，常会出现焦虑、抑郁等不良心理情绪，医护人员因此需要主动与患者进行沟通交流、消除和缓解患者的心理应激反应[8]，从而使其适应环境并积极配合治疗。主要是详尽地告知患者康复的各个阶段所需要的时间并给予促进康复的各种建议，如鼓励早期进食和下床活动等，还包括一些术前的准备。

1.2.2.2 优化麻醉的方法 使用全麻联合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用时间短的麻醉剂，使患者麻醉后能够快速清醒，有利于术后的早期活动；而局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛）有利于保护肺功能、减少心血管负担和术后肠麻痹，更有效止痛和减轻应激，起到保护免疫功能的作用。

1.2.2.3 饮食管理 患者不需要术前彻夜禁食，在无误吸危险时，术前口服碳水化合物，嘱患者20∶00口服10%糖水500～1000 mL，手术前2 h给患者口服10%糖水300～500 mL，糖水均加温至38～40 ℃，以防止冷饮引起患者胃肠道不适。糖尿病患者术前1 d 20∶00口服牛奶200～300 mL，手术前2 h给口服温水300 mL。术后3～4 h在患者无恶心、呕吐等情况下协助饮温水50～100 mL，逐步过渡到流质-半流质-软食-普通饮食。

1.2.2.4 限制输液 传统的康复过程中，手术当天会输入3500～5000 mL的液体，后续的3～4 d输入2000 mL/d的液体，体重增加3～6 kg[9]。快速康复外科组的患者均为传统用量的2/3，控制输液量。

1.2.2.5 围手术期保温 术中电子加温仪加温静脉输液液体保持在37 ℃，术中、术后均注意头和肢体的保温。

1.2.2.6 术后镇痛 术后遵循三阶梯镇痛原则采取多模式镇痛[10]，术后持续使用24～27 h的静脉镇痛泵，口服NSAIDs类镇痛药物。护士统一使用数字评分法评估疼痛，每班评估、康复活动前后评估等多个节点对患者进行疼痛评分，评分≥4分时及时启动第二、三阶梯的措施，有效控制疼痛，确保患者早期活动。

1.2.2.7 早期活动 老年患者本身运动量就小，一旦进行髋关节置换手术，就更难进行活动。依据老年患者的病情，采取适当的方式活动。手术后即可进行肢体的被动活动，6 h后逐步鼓励患者主动肢体活动。术后1 d协助半坐位进食并逐步进展为床边坐、站立、行走。在进行老年患者的恢复训练时，一定要循序渐进，耐心少量多次，防止活动过度的同时保证一定的运动量。

1.3 评价标准 出院当日记录患者的出院时间，并采用满意度调查表调查患者本次住院期间的满意度，术后8周随访其再入院率并记录并发症情况。采用Harris评分评价髋关节功能[11]，Harris评分标准包含髋关节畸形、疼痛、关节活动及功能，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为及格，70分以下为差，分别在患者术前1 d、出院当天、及术后4、8周进行评估[12]。

1.4 統计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者满意度比较 快速康复外科组患者满意度显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者平均住院时间比较 对照组患者平均住院时间为（9.35±3.61）d，快速康复外科组患者平均住院时间为（5.82±2.94）d，快速康复外科组患者平均住院时间显著低于对照组，两组患者的平均住院时间比较差异有统计学意义（P<0.01），提示快速康复护理可以显著缩短住院时间。

2.3 两组患者Harris评分比较 两组患者术后不同时间的Harris评分比较结果提示，快速康复外科组与对照组术前的Harris评分未见明显差异（P>0.05）。出院当天、术后4周、术后8周快速康复外科组的Harris评分均显著高于对照组（P<0.01），提示快速康复护理可以更好的恢复髋关节功能。见表2。

2.4 两组并发症及再住院率比较 随访中快速康复外科组有1例发髋关节后脱位，经手法复位后未发生再脱位，无深静脉血栓形成等其他并发症或不良反应发生。对照组中有2例发生脱位，给予手法复位后未发生脱位；1例发生深静脉血栓形成，需要再次住院治疗。两组术后并发症发生率及再住院率比较，差异均无统计学（P<0.05）。

3 讨论

人工髋关节置换的患者大多为老年人，且多合并有其他系统或者器官的并发症，因此在治疗和康复方面存在其自身特点，如何有效地提高其术后康复的速度、尽快使其恢复下地及日常活动，在很大程度上决定了其治疗效果[13]。本研究从外科护理方法的角度探讨FTS在老年髋关节置换患者中的应用，根据老年骨科患者的特殊性，主要从优化麻醉方法、减少输液、注意保暖、早期进食和下床活动等方面对患者进行康复护理[14]。

优化麻醉方法，使用全麻联合硬膜外麻醉的方式，全麻使用起效快、作用时间短的麻醉剂，使患者麻醉后能够快速清醒，有利于术后的早期活动[15]。而局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛）有利于保护肺功能、减少心血管负担和术后肠麻痹，更有效止痛和减轻应激，起到保护免疫功能的作用[16]。做好饮食管理，患者不需要术前彻夜禁食，在无误吸危险时，术前口服碳水化合物，骨科患者无胃肠损伤术后3～4 h可进水，这样做的优点是减少术后胰岛素抵抗[17]，减少恶心、呕吐、口渴、烦躁，同时更为重要的是减少老年患者术中的补液量，早期恢复口服进食，可以提前停止输液，使患者快速康复。限制输液量在快速康复外科的研究表明，在维持生命体征正常的前提下减少液体的输入量，可以减少术后并发症，并缩短住院时间。围手术期注意保暖主要是因为低温可引起应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，同时还可能增加切口感染率等不良影响。电子加温仪加温静脉输入液体（37 ℃）、术中头和肢体的保温等方式的应用可有效减少术中的出血量、术后感染及并发症，规范的围手术期疼痛管理可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢的应激反应。术后持续使用24～27 h的镇痛泵，可以有效减少手术后的应激反应，同时它还可以缩短患者早期床下活动的时间，有利于展开早期康复锻炼，先可以活动健康肢体，然后可以稍许受伤肢体的运动，避免关节僵直和肌肉萎缩的危险[18]。早期的下床活动，利于机体合成代谢，促进患者的早日康复，并且能减少下肢静脉血栓形成的风险[19]。

从研究的结果来看，在老年髋关节置换患者的住院康复过程中施行快速康复外科护理，相比较常规方法，可以明显加快患者髋关节功能的恢复，进而缩短患者的住院时间并提高患者的满意度。但在此过程中应注意充分与患者及家属沟通，通过讲座等交流方式，消除疑惑，使患者积极配合康复，才能实现最佳效果[20]。老年骨科患者是极其需要耐心的群体，对老年患者的了解和认识，针对性的采取各种措施进行护理，才能促进老年骨科患者地快速康复。综上所述，快速康复外科（fast-track surgery，FTS）在老年髋关节置换患者中的应用具有可行性，且获得较好的效果。

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